参芪地黄汤加减治疗缓解期狼疮性肾炎气阴两虚兼血瘀症的疗效分析

黄晓青，黎飞猛，梁兆球

(广东省第二人民医院，广东 广州 510317)

临床报道

参芪地黄汤加减治疗缓解期狼疮性肾炎气阴两虚兼血瘀症的疗效分析

黄晓青，黎飞猛，梁兆球

(广东省第二人民医院，广东 广州 510317)

目的:探究参芪地黄汤加减治疗缓解期狼疮性肾炎气阴两虚兼血瘀症的临床疗效。方法:符合纳入标准的气阴两虚型狼疮性肾炎缓解期患者80例，随机分为对照组和治疗组，每组40例。对照组采用西医常规治疗，加用醋酸泼尼松片和环磷酰胺治疗。治疗组在对照组治疗基础上服用参芪地黄汤。治疗1个疗程后观察对比两组患者临床疗效，检测并对比两组患者的SLEDAI指数(狼疮活动指数)、VEGF指数(血管内皮细胞指数)、理化检验指标的差异，并对比两组患者并发症的发生率。结果:治疗结束后，治疗组总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05);治疗组的SLEDAI、VEGF、血沉(ESR)、血肌酐(Scr)、24 h尿蛋白(TP/24 h)显著低于对照组患者，差异有统计学意义(P＜0.05)。对照组的不良反应发生率为62.5%，治疗组为27.5%，治疗组远低于对照组。结论:参芪地黄汤加减在狼疮性肾炎缓解期的治疗效果方面优于单纯西药治疗，而且其毒副作用更小，同时还增强了患者的免疫力，减少了并发症的发生率，是实现标本兼顾的治疗方法。

参芪地黄汤;狼疮性肾炎;缓解期;气阴两虚兼血瘀症

系统性红斑狼疮(Systemic lupus erythematosus，SLE)是一种通过免疫复合物沉积而导致身体各个系统受损的自身免疫性疾病。其最主要的并发症就是狼疮性肾炎(Lupus nephritis，LN)［1-2］。LN一般在育龄期女性中发病，通常具有肾炎或肾病综合征的临床表现，并伴随着不同程度的SLE症状体征，如神经系统损害症状、血清免疫学异常等病变。目前西医在临床治疗上主要以糖皮质激素、大剂量免疫球蛋白冲击疗法、细胞毒药物以及生物制剂、干细胞移植等方法为主，虽然有一定的效果，但单纯使用西医方式治疗有许多弊端，如治疗价格昂贵，容易发生继发性感染等并发症等［3］。

中医学认为，LN发病的主要原因是先天自身发育不足，又受到外感阳热火毒，内有情志受挫肝气郁结等导致邪热瘀毒痹阻血络，侵及脏腑。近年来使用特色的辨证论治方法在治疗LN上取得了较好的疗效。LN缓解期的主要病机是气阴两虚兼血瘀症，因此该病的主要治疗应该用益气养阴兼活血化瘀法。而参芪地黄汤则具有较好的益气养阴兼活血化瘀作用，本文采用在西医治疗的基础上加用参芪地黄汤治疗LN的气阴两虚兼血瘀证的方法观察其临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2013年12月—2015年12月于我院就诊的气阴两虚型LN患者80例，随机分为对照组和治疗组，每组40例。对照组中男13例，女23例;年龄17～45岁，平均(36.58±7.94)岁;病程13～51个月，平均(31.24±3.67)个月。治疗组中男16例，女24例;年龄19～47岁，平均(37.58±6.28)岁;病程12～48个月，平均(19.67±6.47)个月。两组患者在性别、年龄、病程等一般资料方面的对比无显著性差异(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

西医诊断标准:已确诊为SLE，同时出现明显的肾脏损害［持续性蛋白尿:＞0.5 g/d或＞3+;管型(红细胞、血红蛋白、颗粒管型或混合型管型)］，并排除感染、肿瘤、乙型肝炎病毒性肾炎、药物性肾损害和其他结缔组织病后，即可诊断为LN。

中医诊断标准:参照《中药新药治疗慢性肾炎的临床研究指导原则》［4］，并结合临床实际制定。主症: 1)面部红斑;2)面色无华;3)少气乏力;4)手足心热; 5)自汗;6)盗汗;7)浮肿。次症:1)腰部固定性疼痛; 2)肢体麻木;3)面色晦暗;4)关节疼痛;5)口干咽燥。舌脉:色质红或暗红少津，或有瘀点瘀斑，少苔;脉沉细或弱。凡具备主症5项，次症2项，结合舌脉即可辨证为本证。

1.3 纳入排除标准

1.3.1 纳入标准

1)符合SLE诊断标准并处于缓解期;2)中医辨证符合气阴两虚兼血瘀证;3)血肌酐＜177 μmol/L;4)同意进行本次研究。

1.3.2 排除标准

1)因精神异常而无法配合的患者;2)具有其他系统或重要脏器的实质性病变;3)妊娠期或哺乳期妇女;4)具有严重内分泌疾病的患者;5)严重胃肠疾病患者;6)属于LN，但中医辨证不属于气阴两虚兼瘀型。

1.4 治疗方法

对照组:采用西医常规治疗，1)醋酸泼尼松片:使用原则和方案:使用维持量，10 mg/d，隔日晨起顿服，根据病情决定用药时间和是否停药。2)环磷酰胺(CTX):选用小剂量治疗法，CTX每次0.2 g，每2周1次，加入适量生理盐水中静脉注射。

治疗组:在对照组治疗基础上服用参芪地黄汤。组方:党参20 g，黄芪20 g，生地黄15 g，山药12 g，山茱萸14 g，金樱子15 g，芡实15 g，丹皮12 g，泽泻8 g，茯苓12 g，丹参10 g，川芎5 g，陈皮5 g，生甘草5 g。每日1剂，水煎取汁300 ml，分3次饭后口服，于治疗3个月后观察疗效。

1.5 疗效观察指标

1.5.1 疗效评价标准

参考《中药新药临床研究指导原则》［5］，分为缓解、显效、有效、无效。1)缓解:主要临床症状消失，各理化指标显示正常;2)显效:仍有轻微的临床症状，血肌酐不超标15%，TP低于1 g/24 h，SLEDAI指数降低≥2/3;3)有效:症状有所缓解，TP低于3.5 g/24 h，SLEDAI指数降低≥1/3;4)无效:病情没有好转，症状无缓解甚至加重。

总有效率(%)=(缓解+显效+有效例数)/每组总例数×100%

1.5.2 观察指标

观察两组患者治疗后疗效;检测并对比两组患者之间SLEDAI指数(狼疮活动指数)、VEGF指数(血管内皮细胞指数)、血沉(ESR)、血肌酐(Scr)、24 h尿蛋白(TP/24 h)等理化因素。系统性红斑狼疮疾病的狼疮活动指数(SLEDAI)的判定参照1992年Bombardier制定的判定标准进行。采用ELISA方法来检测VEGF指数。

1.6 统计学方法

采用统计软件SPSS19.0进行统计分析。计量资料用均数±标准差表示，进行t检验，计数资料用n或%表示，采用χ2检验，以P＜0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较

疗程结束后，对照组的总有效率为70.0%，治疗组的为92.5%。两组对比，治疗组疗效高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 两组患者临床疗效情况比较［n(%)］

2.2 两组患者治疗前后SLEDAI、VEGF指标比较

治疗前，两组之间的SLEDAI指数、VEGF指数比较，差异无统计学意义(P＞0.05);治疗后，治疗组的SLEDAI指数、VEGF指数明显低于对照组，差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗前后SLEDAI、VEGF指标比较(±s)

表2 两组患者治疗前后SLEDAI、VEGF指标比较(±s)

注:与对照组治疗后比较，aP＜0.05。

分组 例数 SLEDAI(分) VEGF(pg/mL)对照组 40 治疗前16.14±1.92 195.97±78.32治疗后 7.56±1.68 125.88±38.96 t值 16.62 8.55 P＜0.05 ＜0.05治疗组 40 治疗前 15.93±1.79 196.13±82.44治疗后 5.32±1.44a95.89±26.95at值 18.33 9.56 P ＜0.05 ＜0.05

2.3 两组患者治疗前后理化指标比较

治疗前，两组之间的理化指标的比较，差异无统计学意义(P＞0.05);治疗后，治疗组的理化指标均明显低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 两组患者治疗前后理化指标比较(±s)

表3 两组患者治疗前后理化指标比较(±s)

注:与对照组治疗后比较，aP＜0.05。

分组 例数 血沉(mm/h) Scr(um/L) TP/24 h(g)对照组 40 治疗前53.35±17.23 127.85±47.62 3.46±1.32治疗后 30.38±11.45 85.91±36.22 1.11±0.34 t值 5.66 4.38 7.83 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05治疗组 40 治疗前 52.98±15.77 126.77±48.83 3.71±1.23治疗后 30.38±11.45a100.87±42.65a1.96±0.68at值 8.32 5.67 12.88 P ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.4 两组患者治疗后出现的不良反应比较

对照组的不良反应发生率为62.5%(25/40)，而治疗组的不良反应发生率为27.5%(11/40)，两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。见表4。

表4 两组患者治疗后不良反应比较(例)

3 讨论

LN发病机理中的重要环节是免疫反应和肾脏凝血，主要表现为免疫调节机制失衡和凝血机制障碍，西医治疗主要围绕着对症治疗和免疫抑制进行，虽然免疫抑制治疗在LN的治疗中占有重要的地位，但应用存在着很大的限制，因为其治疗时间长且价格昂贵，并且有一定的毒副作用，所以LN的临床治疗成效一般。

中医辨证分析认为，LN患者多因外感阳热火毒之邪，邪热入里，壮火食气，耗气伤阴;或由于治疗过程中常用激素等阳热之品，加重了气阴耗伤，而形成了气阴两虚证。参芪地黄汤是中医治疗气阴两虚，脾肾亏虚的名方，系由六味地黄汤加上党参、黄芪而成，取其益气养阴，健脾补肾之效。瘀血贯穿本病的始末，因而在参芪地黄汤原方中加用活血化瘀之品，以达到益气养阴兼活血之功。

方中党参益气生津，黄芪健脾益气，共奏益气养阴之效为君药［6-8］。生地黄补肾填精，顾护正气;山药补益脾阴固精;山茱萸补养肝肾涩精;三药相配，称为“三补”，(因为熟地黄过于滋腻，故换为生地黄);共奏健脾补肾，养先天以培育后天，补后天以滋养先天之效［9-11］。丹皮倾泻相火，泽泻利湿泻浊，茯苓淡渗脾湿，三药称为“三泻”［12］。以上六药共奏补益脾肾，利湿泄浊之功，协助君药起益气养阴之效，故为方中臣药。丹参、川芎活血化瘀，针对兼证血瘀证而设;金樱子、芡实协助君臣之药起补肾涩精之效;以上四药共为方中佐药［13-14］。方中陈皮、生甘草为使药以行气、调和诸药。

全方君臣相系，配伍得当，诸药合用，益气养阴扶正为主，兼以活血化瘀，再伍以固摄精气，行气之品，共奏益气养阴兼活血化瘀之效。本方标本兼治，脾肾之阴得以滋养，脾肾之气得以化生，瘀去络通而肾浊泄;切中了LN气阴两虚兼血瘀证的病机，故可收效显著。

现代药理研究显示，益气养阴中药有提高机体免疫力，减少尿蛋白，血尿作用［15-16］。疾病会导致瘀血，而这些瘀血则是导致发病的重要因素。因此活血化瘀中药则能降低肾病患者的高凝血症，并且可以有效地抗炎、改善微循环，延缓及抑制肾小球的硬化，对于修复肾间质的损害也起着不错的疗效［17-18］。还有研究提出，活血化瘀的中药能清除血液中过剩的抗原，防止免疫复合物产生［19］。现代动物实验药理研究还表明，益气养阴活血化瘀中药能改善肾小球率过屏障，减轻通透性蛋白尿，抑制血栓形成，降低血小板黏附率，改善肾血液流变学，延缓肾病的发展，保护肾功能。因此我们推测，参芪地黄汤加减可能通过上述药物的协同作用而发挥抑制和增强免疫力，抗炎，活血，改善微循环作用，从而有效缓解并治疗LN患者的病理状态。

参芪地黄汤加减联合西药治疗狼疮性肾炎气阴两虚兼血瘀证，从疗效、SLEDAI指数、VEGF指数、理化指标的比较均优于单纯西药治疗，而且其毒副作用更小，同时还增强了患者的免疫力，从根本上缓解了狼疮型肾炎的病患，中西医结合不仅发挥了西药治疗患者症状的有效性和快速性，并且大大改善了患者的免疫力，减少了并发症的发生率，是实现标本兼顾的治疗方法。

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R285.6

B

1002-2406(2017)02-0080-03

广东省首批名中医师承项目(No.粤中医函［2015］20号)

黄晓青(1981-)，男，主治中医师，主要研究方向:心脑血管、风湿免疫疾病。

2016-06-21

修回日期:2016-07-10