人工全膝关节置换术治疗老年膝关节病变合并膝外翻畸形的疗效分析

黄润华,尚希福,胡 飞,唐国霖

·临床论著·

人工全膝关节置换术治疗老年膝关节病变合并膝外翻畸形的疗效分析

黄润华,尚希福,胡 飞,唐国霖

目的 分析人工全膝关节置换术(TKA)治疗老年膝关节病变合并膝外翻畸形的疗效。方法 对54例膝关节病变合并膝外翻畸形的老年患者经髌骨旁内侧入路行TKA。观察患者治疗前后临床症状并进行HSS评分,比较患者治疗前后股胫角、膝关节活动度;采用VAS评分及生存质量评分评估治疗效果。结果 患者均获得随访,时间10～16个月。末次随访患者股胫角、膝关节活动度及HSS评分均较术前显著改善,差异均有统计学意义(P<0.001);患者末次随访VAS评分及生存质量评分均较术前明显改善,差异均有统计学意义(P<0.001)。结论 经髌骨旁内侧入路,通过良好的软组织平衡和恰当的截骨进行TKA治疗老年膝关节病变合并膝外翻畸形患者效果满意。

全膝关节置换术;膝外翻畸形;膝关节病变

膝关节病变是常见的骨关节病,其中又以膝关节骨关节炎、类风湿性关节炎等病变多见。此类病变终末期多侵袭膝关节滑膜、关节软骨等结缔组织,可引起膝外翻畸形,患者主要表现为患侧肌力减弱、肌肉萎缩、行走不稳、关节疼痛等症状,生活质量受到严重影响。当前对于老年膝关节病变合并膝外翻畸形患者主要采用人工全膝关节置换术(TKA)进行治疗,但是临床资料分析发现[1],当患者膝外翻畸形>20°时,置换难度大,术后并发症较多。研究发现[2]恰当的软组织松解平衡和截骨对患者术后关节功能恢复和人工膝关节的稳定性具有重要意义。2013年10月～2015年10月,我科采用TKA治疗54例老年膝关节病变合并膝外翻畸形患者,取得了满意的效果,报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料 纳入标准:① 术前影像学检查股胫角>10°,膝关节病变合并膝外翻畸形诊断明确并有手术指针[3]。② 无严重心、肝、肾以及凝血系统障碍等相关手术禁忌证。③ 首次行TKA治疗,对本次治疗方案均知情同意。本组54例(63膝),男20例(23膝),女34例(40膝),年龄52～74(63.3±2.2)岁,病程3～15(5.7±0.3)年。依据Keblish分类标准[4],按患者股胫角不同分为轻度膝外翻(16膝)、中度膝外翻(34膝)、重度膝外翻(13膝)。根据Krachow分型：Ⅰ型25膝,Ⅱ型36膝, Ⅲ型2膝。膝关节原发疾病:骨性关节炎33例(39膝),类风湿性关节炎19例(22膝),创伤性关节炎2例(2膝)。术前患者膝关节KSS评分24～48(43.6±3.7)分,膝关节活动度54°～87°(62.4°±8.3°),股胫角13°～31°(16.7°±2.1°)。9例双膝患者均同期行TKA治疗。9例(11膝)接受假体为保留后交叉韧带型,41例(48膝)接受假体为后稳定型,4例(4膝)接受假体为髁限制型。本次研究所用假体均由Link公司生产。

1.2 手术方法 全身麻醉。患者仰卧位。气囊止血带于手术侧大腿上端扎紧,压力控制在33～40 kPa,每隔90 min放松止血带10 min后再次使用。在膝正中做一纵行切口,经髌骨旁内侧切开关节囊入路,对股骨和胫骨进行截骨。先截股骨远端,控制股骨远端截骨长度<16 mm。以胫骨内侧平台最高点为基准,在对胫骨平台进行截骨时控制截骨厚度<14 mm;保持股骨外翻角5°～7°。参考内外上髁轴线,依据Whiteside线[5]确定股骨远端外旋角度。膝关节屈曲挛缩畸形>30°者,在对后关节囊松解的同时对股骨远端或胫骨平台进行二次截骨，以扩大屈伸间隙。术中2例患者发现股骨髁骨轻度缺损,1例患者发现胫骨平台轻度缺损,通过如下方法进行修补:采用骨水泥对深度<5 mm的外周骨缺损进行修复;将截骨块制成5 mm大小的松质骨颗粒对包容性骨缺损进行填充打压植骨。参考Ranawat技术[6],按照由后内向前外的顺序,对患者进软组织松解,而后测量并植入合适型号的假体试模评价膝关节稳定性。KrachowⅠ型所选假体为非髁限制型,其中3膝因稳定性不满意,加用限制型垫片以获得较好的稳定性。KrachowⅡ型3膝在进行“8”字缝合、内侧副韧带稳定性得到加强后选择后稳定型假体,4膝因完整性破坏或内侧结构松弛度过大选择髁限制型假体。术中患者髌骨常规不进行置换,咬除髌骨骨赘后,对髌骨关节面进行修整,使其接近正常形态,去除周围神经支配,以获得较好的髌股轨迹。髌骨外侧出现半脱位或髌股轨迹不满意者,可对髌骨内侧进行紧缩缝合、外侧软组织松解以及股骨胫骨假体偏外放置等措施改善。放置负压引流管,逐层关闭伤口。

1.3 术后处理 弹力绷带加压包扎以减少出血,24 h内若无明显渗血渗液可拔除引流管。为防止出现血栓,患者术后口服利伐沙班片2周。若无明显不适,应及时对踝关节、膝关节及股四头肌进行锻炼;术后1～2 d可使用助行器行走,早期下床活动,康复治疗师指导功能锻炼,2周左右拆线。患者出院后1、3、6个月各复查1次,以后每年至少复查1次。

1.4 观察指标 复查时摄膝关节正、侧位X片检查,比较患者治疗前后股胫角、膝关节活动度变化。记录患者术后神经损伤、假体松动等并发症发生情况。采用HSS评分标准评价患者治疗前及末次随访时的疼痛程度、运动能力、有无畸形、关节稳定度及肌力等级等,满分为100分。治疗前及末次随访时对患者进行VAS疼痛测评及生存质量评估(采用SF-36量表,评估患者情绪、工作、睡眠、社交、生活乐趣、日常生活、活动能力7个领域的生活质量,评分0～10分,0分表示极度影响,10分表示无影响)。

2 结果

患者均获得随访,时间10～16个月。

2.1 HSS评分、股胫角及膝关节活动度 见表1。末次随访患者HSS评分、股胫角及膝关节活动度与术前相比均得到显著改善,差异均有统计学意义(P<0.001)。

2.2 VAS及生存质量评分 见表1。末次随访患者VAS评分及生存质量评分均较术前明显改善,差异均有统计学意义(P<0.001)。

表1 患者手术前后股胫角、膝关节活动度及HSS、VAS、生存质量评分比较±s)

2.3 术后并发症 1例股胫角38°、屈曲挛缩22°的类风湿性关节炎患者出现腓总神经麻痹,在术后6个月功能恢复,遗留足背外侧麻木。1例于术后7个月发生深部感染,行关节清创、取出假体、抗生素骨水泥植入并进行抗感染治疗,4周后得到控制。其余患者无术后并发症发生。

2.4 典型病例 见图1～3。

3 讨论

3.1 手术入路 在对严重膝外翻畸形患者进行TKA操作中,为显露手术野、便于术者操作,多采取经髌骨旁内侧入路进入关节囊。但是文献[7-8]提示,由于外侧稳定结构的解剖组成较为复杂,并且相对于内侧来说,外侧稳定结构离关节中心较远,神经血管较为丰富,因此采取此入路方式对髌骨外侧软组织松解效果较差,髌骨轨迹较纠正满意度不高;并且位于髌骨外侧的血运易受到破坏,髌骨坏死的风险极大提高。而采取髌骨外侧入路有利于暴露外侧稳定结构,在暴露的同时可直接对外侧支持带进行松解,血供也更多地得到了保留,术后髌骨相关并发症发生情况大大降低。但是此种入路方式操作复杂,常需对胫骨进行截骨以显露严重膝外翻畸形,并且可能发生假体软组织覆盖不全以及各种切口并发症。冯宗权 等[9]对61例经髌骨旁内侧入路方式和48例经髌骨外侧入路方式行TKA的膝外翻畸形患者分别随访4.8年和6.1年,结果提示不同入路方式对手术疗效并无显著影响;采取内侧入路方式手术主要并发症为假体松动、关节不稳,而采取外侧入路方式患者术后腓总神经麻痹和皮肤坏死的发生率较高。在本研究中,对患者均采取髌骨旁内侧入路方式行TKA治疗,在截骨后对外侧软组织进行松解时,按照由后内向前外的顺序进行逐步松解,均获得了较好的软组织平衡,使得膝关节内外侧软组织张力对称;对胫骨进行截骨时有所保留避免了截骨过多造成层伸间隙过大、术后膝关节不稳等现象的发生,并且截骨时先截股骨远端,减少对胫骨侧的剥离,防止内侧副韧带进一步松弛。此外,为了改善髌骨轨迹和减少对髌骨外侧支持带的松解,我们采取了偏外安放假体、紧缩髌骨内侧支持带、适度外旋股骨假体等措施,并且保持与髌骨一定距离松解外侧支持带,减少对血运的破坏,降低髌骨坏死的可能性。对患者随访时,未发现有髌骨坏死、假体松动、关节不稳等现象发生。

3.2 软组织松解 膝外翻畸形患者股骨外髁发育较差,外侧软组织易发生挛缩,在膝关节外侧间室常出现骨缺损。在TKA术中提高截骨精确度、控制软组织的良好平衡对于促进患者术后关节功能恢复、维持假体稳定具有重要意义[10]。外侧易发生挛缩的软组织主要有髂胫束、后外侧关节囊、外侧副韧带、外侧肌间隔、腓肠肌外侧头等结构,对其进行松解是为了提高内外翻时膝关节的稳定性、保持良好的屈伸间隙平衡[11]。在本次研究中,参考Ranawat方法,对挛缩软组织逐步进行松解,每操作一步,均进行测试,防止过度松解;在松解的同时避免损伤外侧结构,以免术后出现膝关节外侧不稳定。在对髂胫束进行松解时,需注意先从Gerdy结节处开始松解,再进行髂胫束关节线水平后束Pie Crust松解(即膝关节伸直位在后外侧关节囊用尖刀做多个小口,注意保护腓总神经)。此外采取紧缩缝合改善膝关节内侧结构稳定性。在进行上述相关操作后,本组患者术后关节稳定性高,软组织平衡好,效果满意。

图1 患者,男,59岁,双膝类风湿性关节炎、膝外翻畸形 A.术前双下肢全长X线片,显示双膝外侧平台均有不同程度的骨缺损,左侧较重;B.术前右膝X线侧位片,显示外侧平台缺损;C.术前左膝X线侧位片,显示外侧平台明显缺损,髌股关节间隙骨赘较多;D.术后双下肢全长X线片,显示双下肢力线良好,假体位置满意;E.术后右膝X线侧位片,显示胫骨假体使用延长杆,外侧缺损为包容性缺损,用骨水泥填充;F.术后左膝X线侧位片,显示假体位置良好

图2 患者,男,61岁,右膝关节疼痛5年,骨关节炎、膝外翻畸形 A.术前双下肢全长X线片,显示右膝外翻,未见明显骨缺损;B.术前右膝X线侧位片,显示髌股关节间隙明显狭窄,且骨赘较多;C.术后双下肢全长X线片,显示假体安装位置满意,右下肢力线好;D.术后右膝X线侧位片,显示骨赘清除满意 图3 患者,女,56岁,左膝类风湿性关节炎、严重膝外翻畸形 A.术前左膝正、侧位X线片,显示严重外翻畸形,外侧平台骨缺损严重,骨质疏松严重;B.术后左膝关节正、侧位X线片,显示使用旋转铰链膝,下肢力线好,假体位置满意

3.3 假体选择 当患者膝关节出现严重外翻畸形、内侧稳定组织缺损时,髁限制型假体是理想的置换假体。本组术中发现患者膝关节内侧结构松弛,可适度增加垫片厚度、进一步松解外侧结构紧缩内侧韧带等方法保持膝关节内外侧平衡后选择后稳定型假体,如果仍无法获得屈伸时膝关节内外侧平衡或相关韧带结构受到破坏,则选用限制型假体。本次研究中,4膝为维持膝关节稳定性需选用髁限制型假体,59膝接受非髁限制型假体置换(11膝为保留后交叉韧带型,48膝为后稳定型),在保留后交叉韧带型假体进行置换时需注意膝关节后侧结构的平衡,在操作时不利于松解软组织;而后稳定型假体置换时松解软组织较方便,关节面匹配以及内在稳定性更高,并且由于胫骨、股骨假体外移程度大,髌骨轨迹得到显著改善,因此在今后此类患者进行膝关节置换时宜选择后稳定型假体。

3.4 注意事项 TKA术后约有1%患者会出现腓总神经麻痹,如果患者术前存在屈曲挛缩、外翻畸形,发生率更高[12]。其发生原因与术中神经牵拉、直接损伤、术后血肿压迫密切相关,当前并无有效治疗方法,但患者多可自行恢复。本组中1例股胫角38°、屈曲挛缩22°的类风湿性关节炎患者术后出现腓总神经麻痹,推测为术中牵拉神经引起,术后6个月功能恢复,遗留足背外侧麻木。笔者体会:① 针对中度膝外翻畸形患者,宜采用Pie Crust松解术获得较好的软组织平衡;对于严重膝外翻畸形患者,宜采用外侧髁上截骨;而对于要求较低的老年膝外翻畸形患者,采用限制性假体即可满足需求。② 良好的软组织平衡、高精确度的力学对线、正确的旋转对位以及层伸间隙的平衡是成功进行膝关节置换术的关键所在,术者在操作时应严格注意上述要点。

综上所述,经髌骨旁内侧入路,通过良好的软组织平衡和恰当的截骨进行TKA治疗老年膝关节病变合并膝外翻畸形患者效果满意。

[1] 黄自强,孙长鲛.膝关节置换患者手术失败原因的分析[J].中华医学杂志,2015,95(20):1606-1608.

[2] 李远景,丘宏伟,张 德,等.膝关节置换关节间隙截骨厚度量化数值探讨[J].广东医学,2013,34(20):3164-3165.

[3] 任姜栋,张晓岗,曹 力,等.重度膝关节外翻畸形的全膝关节置换术[J].中华骨科杂志,2014,34(6):645-651.

[4] 储林洋,尚希福,贺 瑞,等.固定平台与旋转平台假体置换治疗膝外翻畸形疗效的比较研究[J].中华骨科杂志,2015,35(8):795-800.

[5] Nishikawa M, Owaki H, Kaneshiro S, et al. Preoperative morphometric differences in the distal femur are based on skeletal size in Japanese patients undergoing total knee arthroplasty[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc,2014, 22(12): 2962-2968.

[6] 覃 健, 侯之启, 王新亮, 等. 股内侧肌下入路初次全膝关节置换的手术技巧和早期结果[J]. 中华创伤杂志, 2013, 29(1): 57-60.

[7] 马 军,牛东生,尚小可,等.全膝关节置换治疗严重膝外翻畸形的临床研究[J].中国矫形外科杂志,2011,19(11):897-899.

[8] Matsumoto T, Muratsu H, Kubo S, et al. Intra-operative joint gap kinematics in unicompartmental knee arthroplasty[J]. Clin Biomech, 2013, 28(1): 29-33.

[9] 冯宗权,陈坚锋,潘耀成,等.全膝关节置换术治疗膝外翻畸形的手术探讨[J].中国矫形外科杂志,2014,22(17):1563-1567.

[10]刘扬德,赵宇驰,王维光,等.全膝关节置换中股骨外旋截骨对下肢动态力线的影响[J].中华骨科杂志,2015,35(10):1048-1054.

[11]张 宪,杨 镇, 宋 伟, 等. 全膝关节置换术治疗严重膝外翻的疗效观察[J]. 临床骨科杂志, 2016, 19(1): 34-37.

[12]朱斌杰,陈哲峰,刘 锋,等.同期和分期全膝关节置换术治疗双膝关节骨关节炎的安全性与疗效[J].中华骨科杂志,2014,34(6):619-623.

(接收日期:2017-04-26)

Analysis of clinical effect of the treatment of patients with end-stage gonarthrosis combined with valgus knee deformity by total knee arthroplasty

HUANGRun-hua,SHANGXi-fu,HUFei,TANGGuo-lin

(DeptofOrthopaedics,AnhuiProvincialHospitalAffiliatedtoAnhuiMedicalUniversity,Hefei,Anhui230001,China)

Objective To analyse the clinical effect of the treatment of patients with end-stage gonarthrosis combined with valgus knee deformity by total knee arthroplasty (TKA). Methods Total 54 patients with end-stage gonarthrosis combined with valgus knee deformity were selected. All patients

TKA. The clinical symptoms of patients were observed before and after treatment, tibiofemoral angle, knee range, the HSS score, VAS, quality of life scores were recorded. Results Patients were followed up for 10～16 months. At the end of the follow-up, tibiofemoral angle, knee activity of patients and the HSS scores were significantly improved than those before treatment,the difference was statistically significant(P<0.001); VAS and quality of life scores of patients were significantly improved than those before treatment,the difference was statistically significant(P<0.001). Conclusions TKA is an effective way for the patients with end-stage gonarthrosis combined with valgus knee deformity by medial parapatellar approach combined with conventional osteotomy and Ranawat soft tissue release. The correction of deformity and improvement of joint function can be achieved significantly.

total knee arthroplasty; knee valgus deformity; gonarthrosis

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.03.018

安徽省教育厅自然科学基金(编号:KJ2013A160)

安徽医科大学附属省立医院骨科,安徽 合肥 230001

黄润华,男,硕士生,主要从事关节外科研究,E-mail:675926788@qq.com; 尚希福,男,博士,主任医师,硕士生导师,通讯作者,主要从事关节外科研究,E-mail:shangxifu@163.com

R 684；R 687.4

A

1008-0287(2017)03-0310-05