全髋关节置换术中局部应用氨甲环酸联合不同剂量肾上腺素的止血效果

张君哲,朱 康

·临床论著·

全髋关节置换术中局部应用氨甲环酸联合不同剂量肾上腺素的止血效果

张君哲,朱 康

目的 评价局部应用氨甲环酸联合不同剂量肾上腺素在全髋关节置换术(THA)中的止血效果。方法 选择156例单侧THA手术患者，随机分为低剂量组(1 g氨甲环酸+0.125 mg肾上腺素)、高剂量组(1 g氨甲环酸+0.25 mg肾上腺素)和对照组(1 g氨甲环酸)各52例，分别在THA中缝合关节囊后将溶液注入关节囊。评价3组术后总出血量、隐性出血量、DVT发生率、术后3 d Hb及HCT下降值、皮下瘀斑面积>1%发生率、术后引流量、输血量、输血率、术后半年Harris评分。结果 3组患者均顺利完成手术。低剂量组和高剂量组分别有1例和3例出现深静脉血栓(DVT)，3组不良反应发生率分别为3.85%(2例)、7.69%(4例)和3.85%(2例)，3组组间比较差异无统计学意义(χ2=1.054，P=0.590)。总出血量、隐性出血量和输血量3组组间比较差异有统计学意义(P<0.05)；组间两两比较：低、高剂量组均高于对照组(t=5.417、4.448，P<0.05)；而低、高剂量组组间比较差异均无统计学意义(t=1.096，P>0.05)。术后3 d复查血常规， RBC、Hb、HCT 3组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。输血率、术后引流量、Hb及HCT下降值、皮下瘀斑面积>1%发生率、术后半年Harris评分3组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。结论 氨甲环酸联合肾上腺素能降低THA出血量，不同剂量肾上腺素对止血效果无影响，而低剂量肾上腺素可能减少DVT的发生。

全髋关节置换术;氨甲环酸;肾上腺素;止血

氨甲环酸是一种人工合成纤溶酶抑制剂，近年来在全髋关节置换术(THA)中应用的研究越来越多，使用方法主要有静脉滴注、局部关节腔注射和口服3 种。Gao et al[1]在既往研究的基础上提出氨甲环酸联合肾上腺素可以加强止血效果，但有增加深静脉血栓(DVT)发生率的担忧。为进一步研究氨甲环酸与不同剂量肾上腺素联合应用对THA出血量和并发症的影响，本研究选择2014年2月～2016年8月在我院接受THA的患者，对氨甲环酸联合不同剂量的肾上腺素的止血效果进行对比分析，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料 纳入标准：① 年龄40～65周岁；② 单侧股骨头坏死接受THA者；③ 术前血常规、凝血功能、生化和双下肢静脉彩超正常，无手术禁忌证。排除标准：① 既往接受过髋关节手术者；② 有血栓形成倾向(恶性肿瘤、静脉炎、心血管疾病史等)或目前正在服用抗凝、抗血小板制剂者；③ 氨甲环酸或肾上腺素使用禁忌者； ④ 合并贫血、肝肾功能不全等疾病者。本研究纳入156例，患者均了解研究内容，愿意接受相应处理并签署知情同意书。应用SAS 9.4软件将156例患者随机分为低剂量组、高剂量组、对照组各52例，3组术前及手术资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

1.2 治疗方法 ① 手术方式：患者手术均由我科同一名高年资医师主刀完成。患髋关节后外侧切口，采用生物固定人工全髋关节假体(Pinnacle+Corail 假体，美国强生公司)置换。假体植入成功后创面彻底止血、冲洗切口，术腔放置负压引流管，重建外旋肌群，逐层缝合切口。② 止血溶液使用：低剂量组采用1 g氨甲环酸+0.125 mg肾上腺素，高剂量组采用1 g氨甲环酸+0.25 mg肾上腺素，对照组单纯给予1 g氨甲环酸；均溶解于50 ml生理盐水。3组患者在缝合关节囊后通过引流管向关节腔内注射对应剂量的溶液，引流管夹闭2 h后放开[2]。③ DVT预防：术后12 h口服抗凝药物利伐沙班20 mg，以后10 mg qd至术后35 d。患者清醒后即行股四头肌及踝关节屈伸锻炼，术后24 h拔除引流管，拔管后行膝关节屈伸锻炼，并鼓励使用助步器或拄双拐下地锻炼[3]。

1.3 评价指标 ① 总出血量：根据术前患者身高和体重，计算出血容量=k1×H+k2×W+k3。其中H为身高(m3)，W为体重(kg)，男性k1=0.366 9，k2=0.032 2，k3=0.604 1；女性k1=0.356 1，k2=0.033 1，k3=0.183 3。通过血容量结合HCT计算，总出血量=出血容量×(术前HCT-术后HCT)，如果有输血需加上输血量[4]。② 隐性出血量：隐性出血量=总出血量-显性出血量+异体血输注量+自体血或引流血回输量(显性出血量=术中出血量+引流量)[4]。③ DVT发生率： 术后7 d患者出现下肢明显肿痛、高度怀疑深静脉栓塞时，行彩色多普勒超声检查明确有无DVT形成，术后3个月内通过门诊及电话随访判断是否发生症状性DVT。④ 其他指标：术后3 d Hb、HCT下降值，皮下瘀斑面积>1%发生率，术后引流量，输血量，输血比例，术后半年Harris评分。

2 结果

2.1 一般情况 患者均顺利完成手术，无假体置换失败、术中大出血、低血压、严重心律失常、肺静脉栓塞、尿路感染病例。低剂量组和高剂量组分别有1例和3例出现DVT，对照组无DVT病例。对照组术后出现1例伤口感染和1例血肿，经清创、抗感染处理7 d后痊愈；低剂量组出现1例肺部感染，高剂量组出现1例伤口血肿，经处理后均痊愈。3组不良反应发生率分别为3.85%、7.69%和3.85%，组间比较差异无统计学意义(χ2=1.054，P=0.590)。

2.2 出血量及术后3 d血常规比较 见表2、3。 总出血量、隐性出血量和输血量3组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。组间两两比较：低、高剂量组总出血量、隐性出血量和输血量均高于对照组(t=5.417、4.448，P<0.05)，而低、高剂量组总出血量、隐性出血量和输血量组间无明显差异(t=1.096，P>0.05)。输血率：3组比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后3 d复查血常规，各组RBC、Hb、HCT组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.3 其他情况比较 见表4。术后引流量、术后3 d Hb及HCT下降值、皮下瘀斑面积>1%发生率、术后半年Harris评分3组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

虽然围手术期大量使用止血药物，但THA术后出血一直是未解决的问题，是THA临床推广重要的制约因素之一[5]。氨甲环酸可以抑制纤维蛋白酶原激活，作用时间长达17 h，而且能够促进血凝块在组织间隙的沉积，与静脉全身用药相比，局部给药可直接发挥止血作用，而且药物入血浓度较低(局部用药的血浆浓度只有同等剂量静脉用药的70%)，可有效降低全身并发症(心脑血管疾病、肾脏损害、DVT 等)的发生风险[6]。国内外大量研究对静脉和局部用药的效果进行对比，基本认同局部给药能降低出血量作用，同时具有使用方便、价格低廉等优点[7]，但由于局部用药剂量暂无统一标准，需高质量的前瞻性随机对照研究予以证实[8]。

表1 3组术前及手术资料比较

表2 3组出血量及输血情况比较

表3 3组术后3 d血常规比较

表4 3组术后其他情况比较

目前临床上局部使用的止血措施有氨甲环酸、止血凝胶和粉剂，但单独使用的效果均欠佳。肾上腺素是临床常用的血管收缩剂，局部使用还可以激活α2-肾上腺素受体促进血小板聚集，理论上氨甲环酸的抗纤维蛋白原激活作用与肾上腺素的收缩血管作用相互协同，能有效降低关节术区渗血。但氨甲环酸可导致纤溶活性不足，有导致术后血栓事件发生风险增加的可能[9]；同时肾上腺素可损伤血管内皮，血管内皮细胞在血栓形成和止血过程中起双重性调节作用，在生理情况下内皮细胞通过抗血小板、抗凝血和促纤溶来抑制血栓形成(如合成和释放前列环素抑制血小板聚集、分泌抗凝血酶Ⅲ抑制血液凝固、释放纤溶酶原活化剂来激活血栓溶化)，当内皮受损时抗血栓作用削弱而促凝作用增强，致使血栓形成[10]。随着临床病例数量的增加，抑制纤维蛋白原溶解而引起血栓的风险越来越受到临床的重视，但联合用药的安全性和有效性尚未达成共识[3]。Gao et al[1]研究表明，氨甲环酸联合肾上腺素局部应用能减少关节置换术后出血，但两项研究使用的肾上腺素剂量均较大(0.25 mg),术后DVT风险增加，因此探索更低剂量肾上腺素的止血效果有一定临床意义。

本研究结果表明，局部使用氨甲环酸联合不同剂量肾上腺素术后总出血量和隐性出血量较单纯氨甲环酸组明显减少，与既往研究结果相近。不同剂量肾上腺素止血效果差异虽无统计学意义，但低剂量组发生DVT较高剂量组少，其所体现的临床意义却不容忽视。基础研究表明，大剂量肾上腺素入血能够引起动物血管内皮细胞损伤和血小板活性增强，促使血栓形成，而关节腔术区血管断端较多，高剂量肾上腺素灌洗有增加血栓形成的担忧[11]。Gao et al[1]使用0.25 mg(50 ml溶液中)肾上腺素后，DVT病例较单纯氨甲环酸组多2例，结合本研究结果，再次提示局部使用肾上腺素剂量对发生DVT有较大的影响，不能随意配制。同时，氨甲环酸联合肾上腺素并未降低输血量和输血率，这可能与本研究患者总出血量偏低及患者对失血的耐受能力不同有关。

本研究的不足之处：① 单中心研究，样本量偏少，检验效能较低。② 只选取单侧股骨头坏死的患者，研究结果可能不适合类风湿性关节炎、骨关节炎、先天性髋关节发育不良等患者。③ 受试者住院时间均较短，部分患者未能按时复诊，而无症状DVT可能在术后晚期出现，因此DVT的检出率可能被低估；④ 本研究以灌洗的方式给药，未与Martin et al[12]浸泡式给药进行比较。

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(接收日期：2017-04-07)

Hemostasis effect of local application of tranexamic acid and epinephrine for total hip arthroplasty

ZHANGJun-zhe,ZHUKang

(DeptofOrthopaedicsTraumatology,TraditionalChineseMedicineHospitalofBeijingMunicipalityChangpingDistrict,Beijing102200,China)

Objective To evaluate the hemostatic effect of tranexamic acid combined with different density adrenaline on total hip arthroplasty (THA). Methods Total of 156 patients who accepted unilateral THA were randomly divided into low concentration group (1 g tranexamic acid+0.125 mg epinephrine), high concentration group (1 g tranexamic acid+0.25 mg epinephrine) and control group (1 g tranexamic acid) (n=52, respectively). The solution were infused into joint capsule which were sutured to stop bleeding treatment. The total blood loss, hidden blood loss, DVT incidence rate, postoperative 3 d Hb reduction, HCT reduction, subcutaneous ecchymosis area>1% incidence rate, postoperative drainage, blood transfusion, blood transfusion ratio and postoperative half-year Harris scores were evaluated. Results All the patients operated successfully. One patient and 3 patients complained of DVT in the low concentration group and high concentration group respectively. The incidence rate of adverse reactions in the three groups was 3.85% (n=2), 7.69%(n=4) and 3.85%(n=2). There was no significant difference among three groups (χ2=1.054,P=0.590). There was significant difference in total blood loss, hidden blood loss and blood transfusion among the three groups (P<0.05). Total blood loss, hidden blood loss and blood transfusion of low, high concentration group were higher than control group (t=5.417,4.448,P<0.05), but there was no significant difference between low, high concentration groups with total blood loss, hidden blood loss and blood transfusion (t=1.096,P> 0.05). At 3 d after surgery, red blood cells, Hb and HCT between groups had no significant difference (P>0.05); there were no significant differences in terms of transfusion rate, drainage volume, Hb descent, HCT value, subcutaneous ecchymosis area>1% incidence rate among the three groups. Conclusions Tranexamic acid combined with adrenaline can reduce the volume of THA bleeding. Adrenaline concentration has no effect on hemostasis, while low concentration of adrenaline may reduce the incidence of DVT.

total hip arthroplasty; tranexamic acid; epinephrine; hemostasis

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.03.020

北京市昌平区中医医院骨伤科,北京 102200

张君哲,男,副主任医师,主要从事创伤骨科、脊柱外科研究,E-mail:docmahujing@163.com

R 687.4；R 973.1

A

1008-0287(2017)03-0318-04