足背三叶草状皮瓣吻合移植修复相邻指皮肤缺损的疗效

初殿伟, 王 玮, 王海涛, 杨术旺

·临床论著·

足背三叶草状皮瓣吻合移植修复相邻指皮肤缺损的疗效

初殿伟1, 王 玮2, 王海涛3, 杨术旺4

目的 探讨足背三叶草状皮瓣修复相邻指皮肤缺损的临床效果。方法 对15例相邻指皮肤缺损患者应用足背三叶草状皮瓣修复治疗。结果 患者均获得随访,时间6～12个月。13例皮肤缺损修复后愈合良好；2例皮瓣边缘部分坏死,经生肌膏换药3周后皮缘愈合。结论 足背三叶草状皮瓣修复相邻指皮肤缺损具有较好的效果。

三叶草状皮瓣;手损伤;皮肤缺损;相邻指

外伤会导致手指的皮肤缺损和功能受限,其中皮肤缺损较为常见。由于手部皮肤解剖结构特殊,皮肤的伸展性和舒张性有限,皮肤缺损后很难靠自身局部皮肤直接缝合,单一指的皮肤缺损可以应用邻指皮瓣或随意皮瓣修复[1-3],而多指同时出现皮肤缺损会给临床修复带来严峻的考验。2010年7月～2015年8月,我们应用足背三叶草状皮瓣移植修复15例相邻指皮肤缺损患者,疗效满意,报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料 本组15例,男9例,女6例,年龄24～52岁。电锯伤7例,机器碾压伤5例,重物砸伤3例。相邻3指背侧皮肤缺损11例,相邻2指背侧皮肤缺损4例。一期手术时间：在患者入院完善术前检查后当即进行,一般控制在伤后6 h以内。二期手术时间选择在一期手术后2～3周,皮肤坏死缺损范围界限清楚；并且在二期手术前常规应用多普勒探查血管走行,在血管体表投影处做出标识,以备术中参考。

1.2 治疗方法 全身麻醉下手术。供区和术区肢体分别绑扎止血带,术区扩创去除坏死组织并修剪皮缘。探查指伸肌腱缺损情况,采取肌腱移植修复缺如的肌腱,量取并设计皮瓣大小和形状。根据受区皮瓣形状,在供区设计3.0 cm×2.0 cm～8.0 cm×6.0 cm足背三叶或二叶状皮瓣。按皮瓣设计切取：以胫前动脉、足背动脉为蒂切取足背三叶或二叶皮瓣,通过显露胫前动脉并延续找出跗内侧动脉,向外游离见一血管入皮支进入皮瓣。切开皮瓣跖侧缘,保护血管皮穿支将皮瓣移出。在足背动脉近段找到跗外侧动脉,将跗外侧动脉及其皮支连同组织一起包含在皮瓣内。沿设计线从皮瓣远侧切开,显露足背动脉的足底深支及其伴行静脉并将其结扎切断。向内侧牵开足拇长伸肌腱,向外侧牵开趾长伸肌腱,沿骨膜和韧带浅面向近段分离,此时见足背动脉起始端在距骨下缘斜向外呈C字走行,跨越第3楔骨外侧缘再斜向第1跖间隙,完全分离血管蒂,此时即成以胫前动脉、足背动脉为蒂的足背三叶草状皮瓣。切取的皮瓣与鼻咽窝区桡动脉终末支及腕背区头静脉行动静脉血管吻合。足背皮瓣供区做皮下游离,并于外侧设计局部转移皮瓣覆盖,足背内外侧区取同侧小腿全厚皮片缝合打包,局部包扎固定。

2 结果

患者均获得随访,时间6～12个月。13例皮肤缺损修复后愈合良好；2例皮瓣边缘部分坏死,经生肌膏换药3周后皮缘愈合。

3 典型病例

患者,女,46岁,因被机器碾压致右手损伤,示、中、小指骨折碎骨游离,环指末节指体缺如,肌腱断裂缺损,伴活动性出血,示、中、环指皮缘组织不整齐并伴有缺损,创面污染严重。X线片显示右手示指、中指、小指指骨骨折。急诊在臂丛麻醉下行清创探查、骨折复位固定、血管神经探查吻合术、环指残端修整术。以凡士林纱布覆盖缺损创面、干纱布包扎。二期视指体成活情况和皮缘坏死界限清楚后手术治疗。术后2周患者示、中、环指背侧皮肤坏死和缺损区域界线清晰,行肌腱移植术,设计并切取足背三叶草状皮瓣修复创面。术后6个月随访,患者手部皮肤缺损区创面愈合良好。见图1。

4 讨论

4.1 足背三叶草状皮瓣的特点 足背三叶草状皮瓣由于其外形与三叶草相似而得名,是轴型皮瓣中的游离皮瓣,由一条血管的3个皮穿支供给3个皮瓣血供,分别以各自的皮穿支为轴心血管切取皮瓣。由于每个皮瓣都有轴心血管,对皮瓣切取的长度和宽度可以根据轴心血管的供给面积决定,在外形和长宽比例上可以根据受区创面的大小、形状以及受区动静脉的情况灵活掌握。临床上此类皮瓣多应用于先天性并指畸形指蹼重建[4],而多个相邻指的皮肤缺损,由于其外形和血供特点与足背三叶草状皮瓣相似度高,将其应用于相邻指皮肤缺损的修复具有一定的可行性和适用性。

4.2 足背三叶草状皮瓣的设计 足背三叶草状皮瓣的设计理念遵循轴型皮瓣的设计特点,即从点、线、面三方面入手。以本组的典型病例为例:我们分别于足背内侧、第1跖背、足背外侧区设计三叶草状皮瓣,其中足内侧区皮瓣以舟骨结节为皮穿出点,以内踝、舟骨结节与第1跖骨头三点连线为皮瓣设计轴线,向外至胫前肌内缘、向内至足内侧,皮瓣大小6.0 cm×2.5 cm;第1跖背区皮瓣近端自跖跗关节,远侧至第1、2趾蹼间,内侧以足拇长伸肌腱为界,外侧至第3跖骨内缘,以第1跖背动脉体表投影为其纵轴,皮瓣大小8.0 cm×3.0 cm;足外侧区皮瓣以趾短伸及外侧缘、骰骨结节附近为皮穿出点,通过跗外侧动脉穿出点的纵行线为皮瓣设计轴线,向两边设计皮瓣,大小约5.0 cm×2.5 cm。在皮瓣的设计过程中,我们认为皮瓣的点、线设计尤为重要,只有把点、线设计精细,才能保证整个皮瓣有正常的血供;而对面的设计是通过受区创面缺损的形状、大小,以及轴心血管走行和灌注面积来决定的,本组中有2例患者出现皮瓣皮缘坏死,与皮瓣的大小即面的设计供血不足有一定的关系。

图1 患者大体及影像学资料 A．一期术前外观,示指、中指、环指畸形,骨质、肌腱外露;B．一期术前X线片,显示右手示指、中指、环指骨折断端移位明显;C．二期手术清创后皮肤缺损区呈三叶草状;D．足背部皮瓣设计,大小分别为6.0 cm×2.5 cm、8.0 cm×3.0 cm、5.0 cm×2.5 cm;E．皮瓣切取术后,箭头为胫前血管蒂,由3个分支供给3个属支皮瓣,外形呈三叶草状;F．术后6个月外观,相邻示、中、环指皮肤缺损受区愈合良好,足背供区愈合良好

4.3 足背三叶状皮瓣切取技巧 足背三叶草状皮瓣的切取要分别对3条穿支支配区域做个性化的设计,所取皮瓣要比受区创面大10%～20%。我们分别以足内侧区皮瓣、第1跖背皮瓣、足背外侧区皮瓣进行分别切取。术者应熟悉局部解剖,对血管蒂部及轴心血管的选取要提前预判,术前可以通过多普勒术前探查并定位血管走行,在切取皮瓣过程中应充分了解每条轴心血管的走行和毗邻关系。我们一般按照顺藤摸瓜的方式先找到轴心血管蒂部,再以血管蒂为根基,逐渐找到其他轴心血管;还应考虑血管有变异情况,在术前要充分预判,术中再根据具体情况适当调整。切取过程中对皮瓣的形状、大小、厚度均要提前预判,在穿支入皮部位分离要极为小心,如有损伤会直接影响到整个皮瓣的成活,这也是手术的关键。在轴心血管的游离过程中应在同一层次剥离,不可将血管与皮瓣分离,否则血管吻接术后可能发生血管危象。

[1] Acar M A,Guzel Y, Gulec A, et al. Reconstruction of multiple fingertip injuries with reverse flow homodigital flap[J]. Injury, 2014,45(10):1569-1573.

[2] Rodriguez-Vegas M. Medialis pedis flap in the reconstruction of palmar skin defects of the digits[J]. Ann Plast Surg, 2014,72(5):542-552.

[3] Tang J B, Elliot D, Adani E,et al. Repair and reconstruction of thumb and finger tip injuries a global view [J]. Clin Plastic Surg, 2014,41(3):325-359.

[4] 陶忠生,冯亚高,田帅男,等. 三叶草状皮瓣重建先天性并指指蹼[J]. 实用骨科杂志,2011,17(10):921-923.

(接收日期:2017-02-14)

The effect of dorsal foot with trefoil flap transplantation to repair adjacent fingers skin defect

CHUDian-wei,WANGWei,WANGHai-tao,YANGShu-wang

(1DeptofOrthopaedics,ArmedPoliceCorpsHospitalofTianjin,Tianjin300162,China;4DeptofGraduateStudents,LogisticsUniversityofPeople′sArmedPoliceForce,Tianjin300162,China)

Objective To explore the clinical effect of the dorsal foot with trefoil flap to repair the adjacent fingers skin defect. Methods The 15 cases of adjacent fingers skin defect were used the dorsal foot with trefoil flap to repair. Results All patients

follow-up for 6～12 months. 13 cases healed well after skin defect repair, 2 cases of skin flap edges necrosis, the cream dressing healed well for 3 weeks. Conclusions The dorsal foot trefoil flap for repairing adjacent fingers skin defect provides good effect.

trefoil flap;hand injuries;skin defect;adjacent fingers

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.03.024

武警后勤学院中心实验室开放基金(编号:2015ZXKF03)

1武警天津市总队医院骨科,天津 3001622武警后勤学院生化教研室,4研究生处,天津 3001623张掖市手足创伤骨科医院骨科,甘肃 张掖 734000

初殿伟,男,硕士,副主任医师,科副主任,主要从事四肢骨折与软骨组织工程研究,E-mail:chadway111@163.com; 杨术旺,男,副教授,通讯作者,主要从事创伤研究,E-mail:ysw022@126.com

R 622.1; R 658.2

A

1008-0287(2017)03-0332-03