139例慢性心力衰竭患者肾功能及预后分析

王治 李益民 严雪娇 马剑萍 黄进

临床研究

139例慢性心力衰竭患者肾功能及预后分析

王治 李益民 严雪娇 马剑萍 黄进

目的 观察慢性心力衰竭（HF）患者的肾功能及相关临床特征。方法 回顾性分析2009年9月至2011年9月在南京市胸科医院心内科住院的139例心衰患者，男性70例，女性69例，年龄（66±15）岁，根据NYHA心功能分级，Ⅰ级40例、Ⅱ级37例、Ⅲ级34例、Ⅳ级28例。入院后次日清晨空腹抽取静脉血，全自动生化分析仪测定血浆肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）、尿酸（UA）；根据简化的MDRD公式计算估计的肾小球滤过率（eGFR）。心脏彩超Teich法测定患者左室射血分数（LVEF）。结果 心功能＞Ⅱ级各组与Ⅰ级患者比较，患者年龄显著增高。随着心功能分级增高，LVEF逐渐降低；随着心功能分级的增高，患者BUN、Cr及UA水平逐渐增高；心功能Ⅳ级与其他各组比较eGFR水平显著降低。139例HF患者中心肾综合征（CRS）患者为96例（69%），其中轻度、中重度肾功能不全分别为49例和47例。在肾功能正常及轻度肾功能不全组，心功能Ⅰ级患者比例高；在合并中重度肾功能不全组，心功能Ⅳ级患者比例较高。中重度肾功能不全组2年内累计心血管死亡率高于肾功能正常和轻度肾功能不全组。结论 HF患者随着心功能分级增高，年龄越大，肾功能越差；伴有中重度肾功能不全的CRS患者中心功能≥Ⅲ级比例显著增高，且预后较差。对于NYHA分级≥Ⅲ级的心衰患者，不仅需要积极强化药物治疗改善心功能，更要注意保护患者的肾功能。

慢性心力衰竭； 肾功能不全； 心肾综合征； 临床预后

心力衰竭（HF）是各种器质性心脏病的终末阶段。随着社会人口老龄化和心血管病患者生存时间的延长，HF的患病率逐渐升高。流行病学调查结果显示，我国慢性心力衰竭（CHF）的发病率约为1%。HF不仅成为危害大众健康的主要原因之一，也给国家造成巨大的医学和社会负担[1]。近年来，部分CHF患者出现肾功能不全的现象引起研究人员的注意，并将之称为心肾综合征（CRS）[2]。本课题回顾性分析139例CHF患者的肾功能情况及临床预后。

1 资料与方法

1.1 一般资料 入选2009年9月至2011年9月在南京市胸科医院住院治疗的心功能不全患者139例，男性70例，女性69例，年龄（66±15）岁，均符合中华医学会心血管病学分会制定的《中国心力衰竭诊断和治疗指南》[1]。其中扩张型心肌病30例、冠心病40例、高血压39例、风湿性性心脏病15例、肺源性心脏病15例。心功能不全分级按照美国心脏病协会（AHA）纽约心功能分级（NYHA）方法[3]。Ⅰ级：心脏病史，体力活动不受限，一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛；Ⅱ级：心脏病史，体力活动轻度受限，休息时感觉舒适，一般的体力活动引起疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛；Ⅲ级：心脏病史，体力活动大受限，休息时感觉舒适，一般较轻的体力活动就引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛；Ⅳ级：心脏病史，体力活动能力完全丧失，静息状态下也有疲乏、心悸及呼吸困难。排除标准：急性心肌梗死，肺栓塞，颅脑外伤，严重的合并疾病，器质性肝脏疾病及明显肝功能异常，原发性肾脏疾病，合并有血液系统、肿瘤、内分泌及自身免疫性疾病。

记录入选对象的年龄、身高、体重、腰围、血压等一般临床资料，根据肾小球滤过率评估公式eGFR= 175×［肌酐（mg/dl）］-1.234×［年龄（岁）］-0.179×性别（男性=1，女性=0.79），计算患者的eGFR。根据慢性肾脏病临床实践指南[4]及eGFR公式，正常肾功能为eGFR＞90 ml·min-1·1.73m-2，轻度肾功能不全为60 ml·min-1·1.73m-2＜eGFR≤90 ml·min-1·1.73m-2，中重度肾功能不全为30 ml·min-1·1.73m-2＜eGFR≤60 ml·min-1·1.73m-2，重度肾功能不全为eGFR≤30 ml·min-1·1.73m-2。

1.2 生化检测 入院次日清晨空腹抽取静脉血4 ml，采血前24 h禁高脂饮食及饮酒，禁食12 h以上；离心（1000 r/min×10 min）后取血清，应用OLMPUS全自动生化分析仪检测空腹血糖（FBG）、尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）、尿酸（UA）、肝功能及血脂水平。

1.3 心脏彩超检查 所有患者在入院后次日进行心脏彩色多普勒检查（惠普），左室长轴二腔切面分别测定左心房内径（LAD）、左室收缩末期内径（LVEDs）、左室舒张末期内径（LVEDd）及室间隔、左室后壁厚度，应用Teich法测定左心室射血分数（LVEF）。

1.4 统计学方法 应用SAS 6.12软件进行统计分析。计数资料以百分比表示，计量资料以±s表示，两组间比较采用t检验，构成比比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 慢性心衰患者临床基线资料情况 患者根据NYHA分级分为4组，其中NYHAⅠ级组40例，男性14例，女26例；NYHAⅡ级组37例，男性18例，女性19例；NYHAⅢ级组34例，男性24例，女性10例；NYHAⅣ级组28例，男性14例，女性14例。随着心功能分级的增高，患者年龄有逐渐增高的趋势，心功能＞Ⅱ级各组与Ⅰ级患者比较有显著差异。患者LVEF随着心功能分级增高逐渐降低；随着心功能分级的增高，患者BUN、Cr及UA水平逐渐增高；eGFR水平有逐渐降低的趋势，其中心功能Ⅳ级患者eGFR均值仅为（60.0±26.1）ml·min-1·1.73m-2，与其他各组比较有显著差异。见表1。

2.2 各组患者肾功能情况比较 根据eGFR值，患者中肾功能正常43例，男性17例，女性26例；轻度肾功能不全49例，男性26例，女性23例；中重度肾功能不全47例，男性27例，女性20例。心功能Ⅰ级组肾功能正常及轻度肾功能不全患者比例高，分别为45%和50%；心功能Ⅳ级组中重度肾功能不全患者比例较高为53.6%，与心功能Ⅰ级组（5%）比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.3 合并肾功能不全与肾功能正常心衰患者预后比较 肾功能正常组2年内仅1例发生心血管死亡，死亡率为2.3%。合并肾功能不全组在随访2年期间，共有13例发生心血管死亡，其中轻度肾功能不全组2例、中重度肾功能不全组11例，两组累计心血管死亡率分别为4.1%和23.4%；中重度肾功能不全组2年内累计心血管死亡率与肾功能正常、轻度肾功能不全组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表1 四组患者年龄、心功能、肾功能比较（±s）

表1 四组患者年龄、心功能、肾功能比较（±s）

注：NYHA：纽约心功能分级；LVEF：左室射血分数；BUN：尿素氮；Cr：肌酐；UA：尿酸；eGFR：估计的肾小球滤过率。与Ⅰ级组比较，aP＜0.05；与Ⅱ级组比较，bP＜0.05；与Ⅲ级组比较，cP＜0.05

肾功能BUN Cr UA eGFR NYHAⅠ级组 40 60±14 0.48±0.05 4.9±1.4 63.7±15.3 267±88 95.1±33.3 NYHAⅡ级组 37 69±15a 0.44±0.03a 6.0±2.8a 84.4±33.5a 354±136a 72.2±31.9aNYHAⅢ级组 34 68±14a 0.42±0.04a 6.8±5.4a 92.8±42.1a 408±113a 72.4±29.1aNYHAⅣ级组 28 70±15a 0.38±0.07abc 7.5±2.9ab 94.1±30.5a 415±135a 60.0±26.1a组别 例数 年龄（岁） LVEF

表2 各组患者肾功能情况比较［例数及百分率（%）］

表3 肾功能正常与合并肾功能不全心衰患者临床预后比较［例数及百分率（%）］

3 讨论

广义CRS指心脏和肾脏中一个器官对另一个器官的功能损害不能进行代偿，最终导致心脏和肾脏功能共同损害，一般分为5型。Ⅰ型：急性心肾综合征，指由于心功能急剧恶化导致的急性肾损伤。Ⅱ型：慢性心肾综合征，指由于慢性心力衰竭而导致的进行性和（或）持久性肾功能不全，通常认为是HF发展到终末期的一种表现，也称为狭义的CRS。Ⅲ型：急性肾心综合征，指肾功能急剧恶化导致急性心脏功能失调。Ⅳ型：慢性肾心综合征，指慢性肾脏疾病导致的心功能降低，心室肥大。Ⅴ型：继发性心肾综合征，指由系统性疾病（系统性红斑狼疮、淀粉样变性等疾病）导致的心肾功能异常[5,6]。狭义的CRS是指CHF引起的进行性肾功能损害，并导致肾功能不全。临床上狭义CRS相对发生率高，此类患者多无肾脏基础疾病。本研究对139例慢性心力衰竭患者分析发现，96例合并肾功能不全，属于Ⅱ型CRS。既往研究发现Ⅱ型CRS在心衰患者中发生率为45%～63%，本研究中CRS患者约占69%，与国内外研究结果相似[6,7]。

本研究发现，随着纽约心功能分级的增高，患者年龄越大，肾功能越差，与其他研究结果类似。随着年龄增大，其机体器官功能会发生不同程度的下降，心脏及肾脏的结构与功能也会发生相应的改变，心脏间质纤维增生，舒张及收缩功能减退；肾小球的数量也会随着年龄的增长而减少，促进肾小动脉硬化，肾血流量下降，导致肾功能减退[8]。

流行病学调查显示，肾功能不全是心功能不全NYHA分级Ⅳ级患者住院期间死亡的独立危险因素[9]。本研究发现，合并中重度肾功能不全患者与肾功能正常及轻度肾功能不全患者比较，心功能分级Ⅲ级以上患者比例显著增高，且患者2年内心血管死亡率显著增加，提示合并肾功能不全患者预后差，死亡率高。血肌酐水平常用于临床评估肾功能，但受年龄、体重、营养状态等影响较大，不能准确反映肾功能，肌酐评估肾功能的诊断准确性仅为46.8%。根据慢性肾脏病临床实践指南，推荐应用MDRD公式估算的肾小球滤过率（eGFR）是评估肾功能的“金指标”。在本研究中，以eGFR值为诊断肾功能不全参照标准。

本研究还显示，随着心功能分级增高，患者血尿酸水平也逐渐增高，可能是由于心衰程度越重，最大氧摄取量也越低，黄嘌呤氧化活性越高，尿酸生成越多；另外心衰加重心排血量减少，肾灌注不足，尿酸排泄减少。血尿酸水平持续升高会引起间质性肾炎，严重者可发生肾间质纤维化，也会导致肾功能进行性下降，形成恶性循环[10]。提示对于伴有尿酸水平增高的心衰患者要积极降低患者的尿酸水平。

目前，关于CRS的病理生理学机制尚未完全阐明。过度激活的神经-体液系统，包括肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）和交感神经系统（SNS）参与CHF的发生、发展，是CHF的重要病理生理机制。大量研究表明，RAAS的激活可使血管紧张素Ⅱ的产生增加，血管紧张素Ⅱ可增加肾小球入球小动脉和出球小动脉的血管紧张度，以出球小动脉为主，因而增加了肾小球毛细血管压力和滤过分数，同时损伤了肾小球滤过屏障对大分子物质的选择性。另外，长期SNS的过度激活可刺激肾素释放，通过RAAS促使CRS的发生[2,4,5]。目前对CRS的防治措施主要有避免过度应用利尿剂、肾损药物和超滤治疗等。近年来国内有研究[11]发现，他汀类药物治疗能够改善心衰合并肾功能不全患者的心、肾功能，可能与他汀类药物调脂作用之外的抗炎效应有关。

综上，本研究发现HF患者随着心功能分级增高，年龄越大，肾功能越差；伴有中重度肾功能不全的CRS患者较轻度CRS及正常肾功能患者，心功能≥Ⅲ级患者比例显著增高，且患者预后较差。结果提示，对于NYHA分级≥Ⅲ级的心衰患者，不仅需要积极强化药物治疗改善心功能，也要注意保护患者的肾功能。

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Analysis of renal function and its effect on clinical prognosis in 139 patients with heart failure

WANG Zhi＊，LI Yi-min，YAN Xue-jiao，et al.＊Department of Cardiology，Nanjing Chest Hospital，Nanjing 210029，China Corresponding author：HUANG Jin，E-mail：huangjin6310@sina.com

ObjectiveTo observe the renal function and its effect on clinical prognosis in patients with heart failure（HF）.MethodsTotal 139 patients admitted in our hospital from September 2009 to September 2011 were divided into New York Heart Association（NYHA）classⅠ group（40 cases），classⅡ group（37 cases），classⅢ group（34 cases）and classⅣ group（28 cases）.The serum levels of blood urea nitrogen（BUN），creatinine（Cr），uric acid（UA），as well as estimated glomerular filtration rate（eGFR）according to modified MDRD equation were measured.The left ventricular ejection fraction（LVEF）was determined by Doppler spectrum analysis.ResultsThe mean age of patients above classⅡ is significantly higher than that of patients in classⅠ.The average LVEF significantly decreased in patients with a higher class of NYHA.The levels of BUN，Cr and UA significantly increased in patients with a higher class than that in patients with classⅠ.Contrarily，the average eGFR remarkably decreased in patients of classⅣ than that in patients with a lower class.Total 96 patients of cardiorenal syndrome（CRS）were divided into mild renal insufficiency（RI）group and moderate-severe RI group. The percent of patients of classⅣ in moderate-severe RI group is significantly higher than that in mild RI group，while the percent of patients of classⅠ in moderate-severe RI group is remarkably lower.Compared the clinical prognosis，the mortality in moderate-severe RI group is highest in two year follow-up.ConclusionPatients complicated with CRS has a high incidence in heart failure.Those patients with worsening renal function have a poor outcome.It is important to protect renal function when to treat patients with heart failure above classⅡ of NYHA.

Chronic heart failure； Renal insufficiency； Cardiorenal syndrome； Clinical prognosis

07,ebook=40

10.3969/j.issn.1672－5301.2017.08.009

R541.6

A

1672-5301（2017）08-0706-04

2017-03-23）

国家自然科学基金项目（项目编号：81570365）；南京市医学科技发展项目（项目编号：YKK10086）

210029 江苏省南京市，南京市胸科医院心内科（王治、李益民、严雪娇、黄进）；皖南医学院预防医学系（马剑萍）

黄进，E-mail：huangjin6310@sina.com