婴儿泌尿系感染的临床特点及病原菌分布

黄惠梅，周 南，包 瑛，李志娟，冯粉玲，高飞飞，唐 筠

(1.西安市儿童医院肾脏科，陕西 西安 710002；2西安雁塔祈康中西医结合医院，陕西 西安 710000)

婴儿泌尿系感染的临床特点及病原菌分布

黄惠梅1，周 南1，包 瑛1，李志娟1，冯粉玲2，高飞飞1，唐 筠1

(1.西安市儿童医院肾脏科，陕西 西安 710002；2西安雁塔祈康中西医结合医院，陕西 西安 710000)

目的 研究婴儿泌尿系感染的临床特点及病原菌分布。方法 对2012年1月至2016年12月近5年来在西安市儿童医院肾脏科住院并确诊为泌尿系感染的96例婴儿的临床资料进行回顾性分析。结果 泌尿系感染患儿中，1岁以下的婴儿和1岁以上患儿的男女构成比差异有统计学意义(χ2=10.971，P<0.01)，婴儿泌尿系感染中男62例(占64.58%)，女34例(占35.42%)。起病形式以发热及肉眼血尿起病最多见，27例(28.13%)均提示泌尿系畸形，其中包括重复肾、肾积水、肾结石、肾发育不良及膀胱输尿管返流等。32例尿培养阳性(阳性率为33.33%)，其中革兰阴性菌20例(62.50%)，大肠埃希菌12例(37.50%)，肺炎克雷伯杆菌7例(21.88%)，革兰阳性菌中肠球菌12例(37.50%)。所有患儿积极抗感染治疗后，除1例自动出院失访外，其余患儿均预后良好。结论 婴儿泌尿系感染以男孩多见，临床表现多不典型，易合并泌尿系畸形，对婴儿泌尿系感染应常规行泌尿系超声以排除泌尿系畸形。在治疗中应重视寻求病因的同时针对病因进行治疗。

婴儿；泌尿系感染；临床特点；病原菌

泌尿系感染(urinary tract infection，UTI)是指病原体在尿液中生长繁殖，尿路黏膜或组织因受到病原菌侵犯而引起的损伤。依据发病部位不同，尿道、膀胱、肾盂、肾实质可先后受累。泌尿系感染根据感染的部位可分为上尿路感染(肾盂肾炎)和下尿路感染(膀胱炎、尿道炎)。泌尿系感染可反复发作，最终导致慢性肾盂肾炎，后者常急性发作，最终影响患儿肾功能。该病在儿科常见，可发生于任何年龄阶段，其中1岁内婴儿发病率明显高于其他年龄组[1]，且在婴儿往往表现不典型，除了易被误诊漏诊外，很难区分上尿路感染或下尿路感染。婴儿发生泌尿系感染时肾脏瘢痕形成的风险也会增加。婴儿泌尿系感染具有独特性，为了探讨其临床特点，本研究对2012年1月至2016年12月5年中西安市儿童医院收治住院的96例婴儿泌尿系感染资料进行回顾性分析，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2012年1月至2016年12月近5年来在西安市儿童医院肾脏科住院的泌尿系感染婴儿96例，均符合诸福棠《实用儿科学(第8版)》泌尿系感染的诊断标准，其中男62例，女34例，年龄1～12月龄。其中有前驱腹泻史8例，62例男性患儿中有34例包皮不能完全上翻。同时为探讨性别构成特点，选取同期住院年龄1岁以上的泌尿系感染患儿183例作为对照，其中男80例，女103例。

1.2方法

回顾性分析入组患儿的辅助检查，所有患儿均行血常规，尿常规及沉渣镜检，血尿素氮及肌酐，泌尿系统超声检查。确诊后立即给予连续2次中段尿培养及药物敏感试验，其中尿培养阳性患儿在治疗3～7天后复查2次中段尿培养。对有发热的患儿均行血培养。对反复泌尿系感染发作2次以上的12例患儿行排泄性尿路造影检查，若无异常则进一步行静脉肾盂造影。

1.3临床表现

96例中55例以肉眼血尿起病，26例以发热起病，8例以尿液异味或浑浊起病，4例以排尿哭闹起病，2例食欲下降起病，1例为精神运动发育落后患儿，在康复科住院治疗期间尿常规、尿培养多次异常但无伴随症状后转入我科治疗。在病程中伴肉眼血尿者55例，伴尿液浑浊31例，伴排尿哭闹27例，伴发热者51例，伴食纳减退、呕吐、腹泻等消化道症状者29例，精神差嗜睡20例，5例临床无症状，1例伴眼睑浮肿。查体肾区叩击痛均阴性，50例均尿道口红肿，19例有尿道口异常分泌物。

1.4统计学方法

运用SPSS 19.0统计软件对患儿性别计数资料进行统计学分析，采用χ2检验，P<0.01为有统计学意义。

2结果

2.1泌尿系感染婴儿发作情况

96例泌尿系感染婴儿中84例均为首次发作，而其他12例为2次或2次以上发作(12.50%)。

此次就诊前未使用过抗菌素。

2.2泌尿系感染婴儿与性别的关系

泌尿系感染患儿中，1岁以下的婴儿和1岁以上患儿的男女构成比差异有统计学意义(χ2=10.971，P<0.01)，即婴儿泌尿系感染以男孩多见，而1岁以上泌尿系感染患儿以女孩多见，见表1。

2.3实验室检查结果

血常规：白细胞计数升高>10.0×109/L 55例，且中性粒细胞百分比升高52例。尿沉渣：所有患儿白细胞均>5个/HP，部分患儿可见白细胞成堆或偶见脓细胞，仅8例亚硝酸盐阳性。56例患儿均C-反应蛋白阳性，15例患儿降钙素原增高。血尿素氮、肌酐均阴性。尿培养结果：96例中32例阳性(阳性率为33.33%)，其中革兰阴性菌20例，占62.50%。大肠埃希菌12例(37.50%)，肺炎克雷伯杆菌7例(21.88%)，屎肠球菌12例(37.50%)，阿氏肠杆菌1例(3.12%)。血培养均阴性。

表1 泌尿系感染婴儿和1岁以上患儿性别分布的比较[n(%)]

2.4影像学检查结果

泌尿系超声提示：96例患儿中2例患儿重复肾，6例患儿伴输尿管扩张，14例患儿存在肾积水，1例左肾多囊性改变伴发育不良同时伴右肾异位，1例多囊肾，1例右肾发育不良，1例右肾结石，1例右肾肾盂充盈伴盂壁增厚，1例右侧输尿管末端狭窄，其余16例均提示膀胱壁毛躁增厚。3例患儿经排泄性尿路造影检查证实膀胱输尿管返流。泌尿系感染婴儿中43人有影像学检查异常(占总人数的44.79%)。除17例患儿(17.70%)表现为膀胱壁或肾盂毛躁增厚的特征性泌尿系感染的表现外，27例(28.13%)均提示泌尿系畸形。

2.5治疗结果

本研究患儿均于尿培养留取尿液标本后选用头孢三代抗菌素进行抗感染治疗，同时在药敏结果回报后依据结果调整治疗方案。药敏试验回报18例均提示为多重耐药菌，其中大肠埃希菌7例。大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌及阿氏肠杆菌均对庆大霉素、亚胺培南、美罗培南敏感。肠球菌则均对万古霉素、替考拉宁敏感。除了对庆大霉素、亚胺培南、美罗培南3种抗菌素普遍敏感外，大肠埃希菌尚对头孢西丁、头孢哌酮舒巴坦等敏感；肺炎克雷伯杆菌尚对环丙沙星、头孢西丁、哌拉西林/他唑巴坦敏感；阿氏肠杆菌1例对头孢曲松、头孢呋辛、哌拉西林等敏感，对头孢西丁、阿莫西林克拉维酸钾及复方新诺明耐药。肠球菌感染者除5例仅对万古霉素、替考拉宁敏感，2例还对米诺环素敏感外，其余患儿还对呋喃妥因、庆大霉素敏感。所有患儿抗感染治疗疗程共2周，除1例自动出院失访外，其余患儿均治愈出院。所有患儿均临床治愈，其中32例尿培养阳性者，在用药3～7天后和停药时分别复查2份尿培养，结果均无细菌生长，提示预后较好。

3讨论

3.1婴儿泌尿系感染的临床分析

婴儿免疫功能及泌尿系统解剖结构发育尚未健全，易患泌尿系感染。本组婴儿泌尿系感染中男：女比例为1.82:1，结合对照组1岁以上泌尿系感染组男：女比例为0.78:1，提示泌尿系感染患儿性别分布随年龄而不同。本研究显示泌尿系感染患儿中，1岁以下的婴儿和1岁以上患儿的男女构成比差异有统计学意义，即婴儿泌尿系感染以男孩多见，而1岁以上泌尿系感染患儿以女孩多见。

发热被认为是泌尿系感染婴儿最常见的临床表现，本组患儿中起病形式以发热及肉眼血尿起病的患儿最多见，除了发热外，肉眼血尿亦为婴儿泌尿系感染的最常见症状之一，婴儿出现肉眼血尿应首先警惕泌尿系感染。与年长儿不同，婴儿泌尿系感染尿路刺激症状不典型，29例患儿(30.20%)伴随食纳减退、呕吐、腹泻等消化道症状，精神差嗜睡20例，5例甚至临床无任何伴随症状，且查体阳性体征不多，表现为其中50例尿道口红肿，19例有尿道口异常分泌物，提示该病在婴儿中尿道口查体出现阳性体征率较高。婴儿泌尿系感染临床表现多不典型，可以全身症状为主，年龄越小尿路刺激症状越不明显，甚至没有临床症状，易被误诊漏诊，与文献报道[2]一致。儿科医生在婴儿诊疗过程中要警惕不明原因的肉眼血尿，哭闹不安，尿少尿不尽，尿液浑浊及有异味，排尿困难或中断，尿道口红肿及分泌物，并及时行尿常规予以初步筛查。在临床工作中细致的观察和缜密的思考极为重要。因此,通过本研究对于不明原因发热及以消化道症状起病的婴儿，应注意检查尿常规，观察患儿尿道口有无红肿及分泌物，从而协助诊断病因。对婴儿泌尿系感染的诊断，尿培养及药敏试验尤为重要。

本研究结果显示，婴儿泌尿系感染中男性患儿发病率明显高于女性患儿，半数男性患儿包皮不能完全上翻。除了尿沉渣中均有白细胞增多和外周血象升高外，C-反应蛋白阳性也有重要意义。对不明原因发热伴C-反应蛋白阳性的婴儿应常规行尿沉渣及尿培养排除泌尿系感染。《欧洲2015年儿童泌尿系感染诊治指南解读》指出患儿初患泌尿系感染后6～12个月复发率高达30%[3]，在本研究中12.50%的婴儿泌尿系感染系再次发作，提示泌尿系感染患儿复发率较高。有研究认为在1岁以内发生第一次泌尿系感染的婴儿月龄越小，再次发生泌尿系感染的风险越大[4]。在本研究96例患儿中，除17例患儿(17.70%)表现为膀胱壁或肾盂毛躁增厚的特征性泌尿系感染的表现外，27例(28.13%)均提示泌尿系畸形，其中包括重复肾、多囊肾、肾积水、肾结石、肾先天发育不良及膀胱输尿管返流等解剖学异常。提示婴儿泌尿系感染容易存在泌尿系畸形的基础疾病，对1岁以下婴儿患泌尿系感染应常规行泌尿系超声检查以排除泌尿系畸形可能。在治疗中应重视寻求病因的同时针对病因治疗，以减少复发可能。

3.2婴儿泌尿系感染的病原菌分布及耐药性分析

泌尿系感染是儿童最常见的细菌感染[5]。本组中婴儿泌尿系感染尿培养的阳性率仅为33.33%，考虑与婴儿不易留取尿液标本及标本易受污染有关。在留取标本过程中，正确的留样方法和避免标本污染至关重要。细菌培养结果显示大肠埃希菌12例(37.50%)，肺炎克雷伯杆菌7例(21.88%)，屎肠球菌12例(37.50%)，阿氏肠杆菌1例(1.04%)，提示革兰阴性杆菌仍为婴儿泌尿系感染的主要病原菌，其中大肠埃希菌仍居首位，其次为肺炎克雷伯杆菌。大肠埃希菌仍为婴儿泌尿系感染的主要致病菌，且18例中7例均系多重耐药菌，考虑是因为大肠埃希菌易产生产超广谱β-内酰胺酶菌株并对多种抗菌素耐药。肺炎克雷伯菌属于肠道的正常菌群，为条件致病菌，在婴儿中易致病考虑与婴儿免疫功能低下及其泌尿系统结构特点有关。随着抗菌素的广泛使用，耐药菌株逐年增多，32例尿培养阳性患儿中18例(56.25%)均回报为多重耐药菌，本研究泌尿系感染婴儿分离出的大部分菌株对多种抗菌素具有耐药性，提示婴儿泌尿系感染的致病菌株更易耐药，因此对婴儿合理使用抗生素至关重要。经临床经验结合药敏试验的结果进行抗感染治疗后，患儿基本临床治愈，预后较好。本研究表明革兰阴性杆菌药敏试验结果未回报前选择抗菌素时可首选头孢西丁，因其对最常见的致病菌株大肠埃希菌和肺炎克雷伯杆菌均敏感。而肠球菌感染患儿近半数仅对万古霉素或替考拉宁敏感，且常为多重耐药菌，如治疗效果不佳，应及时根据药敏试验调整治疗方案。3例反复泌尿系感染的患儿经排泄性尿路造影检查证实膀胱输尿管返流，留置导尿后再次泌尿系感染发作，提示对复杂性泌尿系感染患儿去除诱因至关重要。有文献报道留置尿管前在尿道内注入0.5%碘伏可有效减少留置尿管早期尿路感染几率[6]。碘伏能否在婴儿导尿术中应用以减少婴儿泌尿系感染极有意义，有待进一步研究。

值得关注的是，其中1例患儿临床无任何表现，原发病为精神运动发育落后院内感染导致尿常规、尿培养多次阳性确诊为泌尿系感染，尿细菌培养显示屎肠球菌，且多重耐药，仅对万古霉素、替考拉宁敏感，提示对小婴儿免疫力较低下、长期住院患儿，肠球菌为泌尿系感染好发的病原菌，可能与婴儿免疫功能及泌尿系统发育不完善有关。因此长期住院的婴儿尤其应注意合并泌尿系感染。近年来文献报道小儿淋病日益增多，马宝良等[7]报道小儿急性淋球菌性尿道炎均以排尿疼痛、尿道口红肿伴脓性分泌物就诊，且对头孢克肟有效，因症状相似易被误诊为普通的泌尿系感染，提示在临床工作中应注意甄别特殊病原，尤其是尿道口伴脓性分泌物者。反复发作肾盂肾炎最终可形成肾瘢痕进而可进展至终末期肾病，婴儿期泌尿系感染应引起儿科医生广泛重视，并着重寻求潜在的泌尿系畸形以针对病因治疗，完善尿液培养、依据药敏试验合理使用抗生素是治疗成功的关键。

[1]Stein R,Dogan H S,Hoebeke P,etal.Urinary tract infections in children: EAU/ESPU guidelines[J].Eur Urol,2015,67(3):546-558.

[2]Milas V,Puselji S,Stimac M,etal.Urinary tract infection (UTI) in newborns: risk factors, identification and prevention of consequences[J].Coll Antropol,2013,37(3):871-876.

[3]管娜.欧洲2015年儿童泌尿系感染诊治指南解读[J].中华实用儿科临床杂志,2016,31(5):337-340.

[4]Park S,Song S H,Lee C,etal.Bacterial pathogens in first febrile urinary tract infection affect breakthrough infections in infants with vesicoureteral reflux treated with prophylactic antibiotics[J].Urology,2013,81(6):1342-1345.

[5]O’Brien K,Stanton N,Edwards A,etal.Prevalence of urinary tract infection (UTI) in sequential acutely unwell children presenting in primary care: exploratory study[J].Scand J Prim Health Care,2011,29(1):19-22.

[6]杨旭东,赵冬梅.尿道碘伏消毒法防治导尿相关性尿路感染的临床应用[J].河北医药,2015,37(17):2704-2705.

[7]马宝良,陈思,卢建中.头孢克肟颗粒治疗小儿急性淋球菌性尿道炎疗效观察[J].中国妇幼健康研究,2016,27(8):1004-1006.

[专业责任编辑： 吴红艳]

Clinical characteristics and pathogen distribution of urinary tract infection in infants

HUANG Hui-mei1, ZHOU Nan1, BAO Ying1, LI Zhi-juan1, FENG Fen-ling2, GAO Fei-fei1, TANG Jun1

(1.DepartmentofNephrology,Xi’anChildren’sHospital,ShaanxiXi’an710002,China; 2.QikangHospitalofTraditionalChineseandWesternMedicine,ShaanxiXi’an710000,China)

Objective To study the clinical characteristics and pathogen distribution of urinary tract infection (UTI) in infants.Methods Clinical data of 96 infants diagnosed with UTI and hospitalized in department of nephrology in Xi’an Children’s Hospital from January 2012 to December 2016 were retrospectively analyzed. Results Among cases with UTI, difference in male and female constituent ratio in patients under 1 year and above 1 year old was statistically significant (χ2=10.971,P<0.01). Among infants with UTI , 62 cases were male (64.58%) and 34 were female (35.42%). The most common onset symptoms were fever and gross hematuria. Twenty-seven cases (28.13%) indicated urinary tract abnormalities, including duplex kidney, hydronephrosis, kidney stones, renal dysplasia and vesicoureteral reflux. Thirty-two cases had positive results of urine culture with positive rate of 33.33%, including 20 cases infected with gram-negative bacteria infection (62.50%), 12 cases with Escherichia coli (37.50%), 7 cases with klebsiella pneumoniae (21.88%) , and 12 cases with enterococcus (37.50%) among cases infected with gram-positive bacteria. Except 1 case leaving hospital voluntarily and lost to follow-up, all patients had good prognosis after active anti-infective treatment. Conclusion Infantile UTI is more common in male children. Its clinical manifestations are not typical and UTI is often combined with urinary tract abnormalities. Urinary system ultrasound should be done as routine check for infants with urinary system infection to exclude urinary system abnormality. During treatment, attention should be paid to etiological diagnosis and etiological treatment.

infant; urinary tract infection (UTI); clinical characteristics; pathogenic bacteria

2017-03-30

黄惠梅(1978—)，女，副主任医师，硕士研究生，主要从事小儿肾脏病的诊治工作。

唐 筠，女，副主任医师。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.08.017

R722.1

A

1673-5293(2017)08-0943-03