经会阴盆底超声评价妊娠晚期双胎孕妇盆底的研究

乞艳华，余珊珊，李小鹏，刘 娜，蔡东阁，周 琦，邬晋芳

(1.西安交通大学第二附属医院超声科，陕西 西安 710004；2.西安交通大学第二附属医院妇产科，陕西 西安 710004)

经会阴盆底超声评价妊娠晚期双胎孕妇盆底的研究

乞艳华1，余珊珊1，李小鹏1，刘 娜1，蔡东阁2，周 琦1，邬晋芳2

(1.西安交通大学第二附属医院超声科，陕西 西安 710004；2.西安交通大学第二附属医院妇产科，陕西 西安 710004)

目的 探索应用经会阴盆底超声观察妊娠晚期双胎孕妇盆底的改变，以期为其产后康复提供科学依据。方法 选取2015年1月至2016年12月在西安交通大学第二附属医院住院分娩的25例双胎孕妇(Ⅰ组)、25例单胎孕妇(Ⅱ组)，20例健康未生育女性(Ⅲ组)作为研究对象，于妊娠晚期进行盆底超声检查，测量前盆腔脏器参数，记录并统计分析。结果 ①三组间年龄、身高无统计学差异(F分别为0.048、0.006，均P>0.05)，Ⅰ组BMI增加量多于Ⅱ组(t=3.892，P<0.05)；②三组间Djx、Dvx、△D、βj、βv、αj、αv值差异有统计学意义(F10.900～32.757，均P<0.05)，组间两两比较：Ⅰ组与Ⅲ组，Djx、Dvx、△D、βj、βv、αj、αv值有统计学意义(t8.782-30.371，均P<0.05)；Ⅱ组与Ⅲ组，Dvx、△D、βj、βv、αj、αv值有统计学意义(t值9.153～29.352，均P<0.05)；Ⅰ组与Ⅱ组，Djx、△D、βv值差异有统计学意义(t=6.672～32.562，均P<0.05)；③孕妇BMI增加量、胎儿体质量与△D均为负相关(r值分别为-0.917、-0.795，均P<0.05)。结论 双胎孕妇BMI增量明显多于单胎孕妇，其盆底前盆腔脏器多个参数受到影响，产后康复应提早进行。

经会阴盆底超声；双胎孕妇；妊娠晚期；盆底

盆底组织是保护支撑女性盆腔脏器正常形态的一个综合体，大量研究表明妊娠与分娩是造成女性盆底改变最主要的危险因素[1]。近年来，随着辅助生殖医学的兴起，双胎孕妇明显增多，其造成女性盆底结构的改变引起了关注。本研究使用盆底超声评价双胎孕妇妊娠晚期前盆腔脏器的变化，为临床医师提供客观的影像学诊断参考，并为指导双胎孕妇的产后康复提供的科学依据，减少或预防盆底功能障碍性疾病的发生。

1资料与方法

1.1研究对象

本研究收集2015年1月至2016年12月在西安交通大学第二附属医院住院分娩的妊娠晚期孕妇，25例双胎、25例单胎，年龄25～38岁，孕周为34～40周，胎儿体质量2.1～6.5kg，产妇无并发症、无尿失禁、无泌尿系统疾病、无慢性咳嗽、长期便秘史，能有效完成最大用力Valsalva动作。选取20例门诊健康育龄未生育女性作为对照。纳入研究的孕妇详细询问既往病史及孕期情况，填写调查表，记录基本信息，包括孕妇姓名、年龄、电话、末次月经、孕周、预产期、身高、体重指数、血压、羊水量等。

1.2方法

1.2.1仪器

采用GE Voluson E8彩色多普勒超声诊断仪，配置为RAB4-8-D，实时三维容积探头，频率4～8MHz，探头扫描角度120°。为保证研究的准确性，所有孕妇用同一机器检查，由经验丰富的专人负责操作及数据测量。

1.2.2检查方法

所有受检者检查前排空直肠，膀胱保持少量充盈，仰卧截石位接受检查。探头涂耦合剂，外套一次性消毒手套，再次涂耦合剂。调整好仪器各项参数，稳握探头，将探头置于会阴部行矢状位观察，指导受检者用最大力气进行Valsalva动作，动作熟知后开始进行静息期和最大Valsalva后的数据采集。每位受检者采集三次图像存图，并将最佳图像纳入研究分析。观察标准切面为显示屏上可同时显示耻骨联合、尿道、阴道矢状面及直肠肛管连接部。

1.2.3测量参数

以矢状切面耻骨联合下缘为原点建立直角坐标系，以人体中轴线为Y轴，经过耻骨联合外下缘的水平线为X轴，此时耻骨联合中轴线处于45°，于静息状态下、最大Valsalva状态下分别记录膀胱颈在X轴的位置(记为Djx、Dvx)，偏向足侧为负值，偏向头侧为正值；计算膀胱颈在X轴的移动度(△D=Dvx-Djx)；尿道倾斜角(βj，βv)：尿道轴与Y轴形成的夹角；尿道旋转度(△β)：静息状态及最大Valsalva状态下β的差值；膀胱尿道后角(αj，αv)：近端尿道与膀胱后壁之间的夹角。

1.3统计学方法

2结果

2.1一般资料比较

研究对象共70人，三组间年龄、身高比较无统计学差异(P>0.05)，双胎组孕期体质指数(body mass index，BMI)增加量显著高于单胎组(P<0.05)，见表1。

表1 三组间孕妇一般资料

2.2三组超声参数的比较

二维超声显示各组研究对象膀胱颈在最大Valsalva状态下均向后下移位。三组间Djx、Dvx、△D、βj、βv、αj、αv值均有统计学意义(P<0.05)，其中Djx、Dvx在I组、Ⅱ组与Ⅲ组呈递增关系，βj、βv、αj、αv在Ⅰ组、Ⅱ组与Ⅲ组呈递减关系。组间两两比较：Ⅰ组与Ⅲ组，Djx、Dvx、△D、βj、βv、αj、αv值均有统计学意义(t=8.782～30.371，均P<0.05)；Ⅱ组与Ⅲ组，Dvx、△D、βj、βv、αj、αv值均有统计学意义(t=9.153～29.352，均P<0.05)；Ⅰ组与Ⅱ组，Djx、△D、βv值均有统计学意义(t=6.672～32.562，均P<0.05)，见表2和表3。

2.3孕妇BMI增加量、胎儿体质量与△D的相关性

将孕妇BMI增加量、胎儿体质量分别与△D做相关性分析，二者均为负相关(r值分别为-0.917、-0.795，P<0.05)。

表2 三组间超声参数值比较结果

注：*P>0.05。

3讨论

3.1盆底与妊娠理论

盆底整体理论认为，女性盆底并非是各部分的简单相加，而是做为一个整体发挥作用。妊娠对女性盆底的影响有两个方面：其一是妊娠期女性体内激素水平的改变，会诱发盆底结缔组织发生变性、松弛；其二是长期压迫直接影响盆底结构的血液供应，使盆底肌肉受压、拉伸、肌纤维变形、肌力减退，两种因素共同作用，严重者可导致盆底功能障碍性疾病的发生。女性盆底的损伤从妊娠期就开始了，随着妊娠周数的增加而逐渐加重，尤其是妊娠晚期发生张力性松弛[2]，损伤达到最大，尿失禁发病率可达34.3%[3]，分娩后逐渐减小[4-5]。因此我们在妊娠晚期研究孕妇盆底的前盆腔脏器改变，为产后尿失禁早期诊断、早期治疗，早期预防的提供依据。

3.2三组间超声参数结果分析

本研究利用经会阴盆底超声为50例妊娠晚期未出现明显尿失禁症状的孕妇做了检查，主要分析前盆腔脏器的超声参数。双胎、单胎孕妇与正常对照组对比，三组间年龄、身高无统计学差异，孕期BMI增加量双胎组孕妇明显高于单胎组孕妇，而BMI≥30kg/m2被认为与尿失禁有显著性相关[6]。三组间除△β外均有统计学差异(P<0.05)，Djx、Dvx在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组呈递增关系，表明膀胱颈位置在正常对照组离耻骨联合下缘最远，双胎孕妇膀胱颈位置下移，距离耻骨联合下缘最近；βj、βv、αj、αv在I组、Ⅱ组与Ⅲ组呈递减关系，表明尿道倾斜角、膀胱尿道后角在静息及Valsalva动作后均较正常对照组有明显改变。分析原因可能是由于妊娠晚期子宫及胎儿的生长，子宫在盆腹腔中位置向后下移位，压迫盆底支持组织，导致肌肉韧带缺血缺氧、代谢紊乱最终引起盆底支持结构疏松、薄弱，显著降低了尿道周围结构的支持力，膀胱和近端尿道随之下移，这与部分学者的研究结果一致[7-8]。膀胱颈移动度双胎孕妇及单胎孕妇均大于正常对照组，但是双胎孕妇反而小于单胎孕妇，可能是由于双胎孕妇胎儿体质量增加多，子宫加胎儿整体位置更靠下，活动空间相对比单胎孕妇减小；还有一个因素就是双胎孕妇妊娠晚期进行Valsalva动作时呼吸幅度更小，所以膀胱颈移动度有限。

既往研究表明，与压力性尿失禁相关性最强参数为膀胱颈移动度，其稳定性被认为是维持尿道不失禁的重要因素[9]。因此我们做了膀胱颈移动度与孕妇BMI增加量、胎儿体质量的相关性分析，二者均为负相关(r值分别为-0.917、-0.795)。这可能是孕妇BMI及胎儿体质量增加越多，盆底组织受压越明显，反而不利于膀胱颈的移动。BMI增加量可以反应孕妇孕期的增量，却是全身的改变，新近有研究指出内脏脂肪指数(visceraladiposityindex，VAI)可能较BMI能更精准的评估尿失禁风险[10]。经随访有3例膀胱颈移动度过大的孕妇在产后出现了压力性尿失禁，所以我们推测，妊娠晚期若有膀胱颈过度移动的孕妇，其产后恢复会受到一定的影响，产后盆底功能修复不良，为日后患尿失禁留下隐患，应提早进行产后康复训练。因例数较少，需要今后扩大随访样本统计分析。

综上所述，本研究通过对妊娠晚期双胎、单胎孕妇盆底的超声检查，定量对孕妇盆底情况进行评估，有利于将女性尿失禁扼杀在萌芽时期，做好围产期保健，最大限度的降低产后不可逆性尿失禁的发生机率，减少该类疾病给孕产妇带来的不良影响。双胎孕妇盆底前盆腔脏器多个指标受到影响，产后康复要提早进行。可以说对妊娠晚期女性盆底改变的研究，是盆底功能障碍性疾病提前诊断、提前预防、早期治疗的基础，具有重要的临床意义。

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[专业责任编辑：韩 蓁]

Observation of pelvic characteristic of twin-pregnant women in third trimester through transperineal pelvic ultrasound

QI Yan-hua1, YU Shan-shan1, LI Xiao-peng1, LIU Na1, CAI Dong-ge2, ZHOU Qi1, WU Jin-fang2

(1.DepartmentofUltrasound; 2.DepartmentofObstetricsandGynecology,SecondAffiliatedHospitalofXi’anJiaotongUniversity,ShaanxiXi’an710004,China)

Objective To research pelvic changes of twin-pregnant women in third trimester using transperineal pelvic ultrasound and to provide scientific basis for postpartum recovery. Methods Twenty-five twin-pregnant women (group Ⅰ), 25 singleton pregnant women (group Ⅱ) and 20 healthy women without child birth history (group Ⅲ) were selected as study subjects. Pelvic ultrasound examination was performed in late pregnancy, and anterior pelvic organ parameter was measured, recorded and analyzed. Results There was no significant difference in age and height among three groups (Fvalue was 0.048 and 0.006, respectively , bothP>0.05). Increase of BMI in group Ⅰ was more than that in group Ⅱ (t=3.892,P<0.05). There was significant difference in Djx, Dvx, △D, βj, βv, αj and αv among three groups (Fvalue ranged 10.900-32.757, allP<0.05). Group comparison showed that difference in Djx, Dvx, △D, βj, βv, αj and αv between group Ⅰ and group Ⅲ was significant (tvalue ranged 8.782-30.371, allP<0.05), Difference in Dvx, △D, βj, βv, αj and αv between group Ⅱ and group Ⅲ was significant (tvalue ranged 9.153-29.352, allP<0.05), and difference in Djx, △D and βv between group Ⅰ and group Ⅱ was significant (tvalue ranged 6.672-32.562, allP<0.05). BMI increase of pregnant women and fetal body mass were negatively correlated with △D (rvalue was -0.917 and -0.795, respectively, bothP<0.05). Conclusion BMI increase of twin-pregnant women is significantly more than that of singleton pregnant women. Their many anterior pelvic organ parameters are affected, so postpartum recovery treatment should be done in advance.

transperineal pelvic ultrasound; twin-pregnant women; third trimester; pelvic floor

2017-03-05

陕西省社发攻关资助项目(编号：2013K12-20-09)；西安交通大学第二附属医院2016年新技术资助项目

乞艳华(1981—)，女，主治医师，硕士研究生，主要从事妇产科超声研究。

周 琦，教授。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.08.021

R714.1

A

1673-5293(2017)08-0952-03