清瘀利胆汤中西医结合治疗ICP的作用及母婴结局

马西文

(青海省交通医院，青海 西宁 810001)

清瘀利胆汤中西医结合治疗ICP的作用及母婴结局

马西文

(青海省交通医院，青海 西宁 810001)

目的 探究清瘀利胆汤中西医结合治疗妊娠期肝内胆汁淤积症的作用及母婴结局。方法 选取青海省交通医院在2014年12月至2016年12月期间收治的、符合纳入标准的妊娠期肝内胆汁淤积症孕妇120例，按随机数字表法分为实验组(n=60)和对照组(n=60)，实验组行淤利胆西医常规治疗联合清汤，对照组行西医常规治疗。对比两组的肝生化指标、瘙痒程度、临床疗效及母婴结局。结果 与对照组相比，实验组经治疗后，其谷丙转氨酶、谷草转氨酶、血清总胆汁酸、瘙痒程度评分、剖宫产率、产后出血、新生儿窒息、早产、宫内窘迫均处于较低水平，差异具有统计学意义(t/χ2值分别为16.63、19.22、14.94、6.67、24.51、4.89、15.42、13.82、17.02，均P<0.05)；实验组的给药后分娩孕周延后(t=26.34，P<0.01)；治疗后，实验组与对照组的临床有效率分别为93.33%(56/60)、70.00%(42/60)，差异具有统计学意义(χ2=18.18，P<0.01)。结论 西医常规治疗联合清瘀利胆汤能够有效改善妊娠期肝内胆汁淤积症孕妇肝生化指标，降低瘙痒程度，提高母婴结局。

妊娠期肝内胆汁淤积症；清淤利胆汤；肝生化指标；母婴结局

妊娠期肝内胆汁淤积症(intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP)是一种妊娠期特有的、严重的并发症，严重影响母婴结局[1]。该病病因复杂，目前，尚无一种药物能治愈ICP，是临床产科研究热点之一。本文以120例妊娠期肝内胆汁淤积症孕妇为研究对象，探讨西医常规治疗联合清淤利胆汤对ICP患者肝生化指标及母婴结局的影响。现报道如下。

1资料及方法

1.1一般资料

选取青海省交通医院收治的120例妊娠期患者，按随机数字表法分为实验组(n=60)和对照组(n=60)。实验组行西医常规治疗联合清淤利胆汤，对照组行西医常规治疗。实验组患者年龄21～38岁，平均年龄(30.53±9.68)岁；孕周28～37周，平均孕周(33.79±1.51)周；孕次1～3次，平均孕次(1.26±0.58)次；产次1～4次，平均产次(2.01±0.86)次；发病时间3～26d，平均发病时间(12.92±5.13)d。对照组中，年龄22～39岁，平均年龄(30.87±9.54)岁；孕周28～37周，平均孕周(33.81±1.53)周；孕次1～4次，平均孕次(1.33±0.44)次；产次1～3次，平均产次(2.08±0.91)次；发病时间3～27d，平均发病时间(13.01±5.22)d。两组在性别、年龄、孕周、孕产次、发病时间均差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2病例选择标准

病例选择标准：①符合临床诊断妊娠期肝内胆汁淤积症，具有完整的分娩记录、药物使用记录等；②年龄不低于18周岁，既往无精神病、神经病史；③接受青海省交通医院治疗，并按时服药，有良好的依从性；④有瘙痒症状；⑤无严重凝血功能障碍、肝肾损害、药物过敏等；⑥青海省交通医院伦理委员会批准通过，患者及其家属知情同意。

1.3方法

1.3.1对照组

连续2w使用熊去氧胆酸(15mg·kg-1d-1，分3次口服,生产批号：150520)。连续2w使用维生素C 20mg+ATP 40mg+5%葡萄糖注射液20mL，静脉注射。若孕妇孕周≤34w，且7d内可能分娩，则连续2d使用地塞米松(6mg im bid，生产批号：150504)。

1.3.2实验组

熊去氧胆酸、地塞米松等具体用法同对照组。连续2w使用栀子5g、甘草6g、川断续10g、白术10g、白藓皮10g、黄芪10g、黄柏10g、茵陈10g、金钱草15g、生地15g、垂盆草15g、丹皮15g，每日1剂，早晚各1次，水煎服。

1.3.3临床疗效

①显效：无瘙痒，且血清总胆汁酸<10μmol/L；②有效：瘙痒明显好转，血清总胆汁酸降低到原来的2/3以上；③好转：瘙痒症状好转或减轻，血清总胆汁酸降低到原来的1/2以上；④无效：瘙痒、血清总胆汁酸等临床症状、体征无改善或加重。临床总有效率=(显效例数+有效例数+好转例数)/总例数×100%[2]。

1.4统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件。采用t检验计算两组计量资料正态分布平均值差异程度，采用χ2检验来计算两组计数资料百分比的差异程度，检验水准均为α=0.05，若P<α，则差异具有统计学意义。

2结果

2.1瘙痒评分与肝生化指标

两组瘙痒评分与肝生化指标详见表1。与对照组相比，实验组谷丙转氨酶、谷草转氨酶、血清总胆汁酸、瘙痒程度评分均较低，差异均具有统计学意义(均P<0.01)。

表1 瘙痒评分与肝生化指标

2.2母婴结局

两组母婴结局详见表2。与对照组相比，实验组剖宫产率、产后出血、新生儿窒息、早产、宫内窘迫均处于较低水平，差异均具有统计学意义(均P<0.05)。实验组的给药后分娩孕周延后(P<0.01)。

2.3临床疗效

两组临床疗效详见表3。实验组的临床总有效率明显高于对照组(χ2=18.18，P<0.01)。

表2 两组母婴结局

表3 两组临床疗效(n)

3 讨论

3.1妊娠期肝内胆汁淤积症

妊娠期肝内胆汁淤积症是妊娠中晚期特发的并发症。该病临床以皮肤瘙痒、黄疸、皮肤抓痕等为主要表现，个别患者有轻度肝肿大[3]。据相关流行病学资料显示，ICP流行于南美洲、欧洲等地区，以智力、瑞典发病率最高，有明显的地域和种族差异[4]。在我国，重庆、上海等长江流域地区发病率较高[5]。其病因复杂，可能与遗传、高雌激素、药物、环境等有关[6]。相关研究表明，双胎妊娠者ICP发病率明显高于单胎妊娠者，且妊娠结束后，其症状、体征迅速消失[7]。目前，ICP的发病机制尚不明确，一般认为与免疫功能、胆红素代谢有关[8]。ICP严重影响母婴结局。对于胎儿而言，由于胆汁酸毒性作用使围产儿发病率和死亡率明显升高。可发生胎儿窘迫、早产、羊水胎盘胎粪污染。此外，尚有不能预测的胎儿突然死亡。对于孕妇而言，凝血功能异常、产后出血是导致其死亡的重要原因[9]。

3.2西医常规治疗与清淤利胆汤

临床上，ICP缺乏明确、有效的治疗方案，常采取改善胆酸水平、缓解瘙痒、护肝、提高妊娠结局等对症处理，但难以改善母婴结局[10]。本研究中， ATP为蛋白质的合成代谢提供能量，增加酶的合成及活性，加快胆汁酸的代谢，进而促进胆汁的排放。熊去氧胆酸是一种亲水性胆汁酸，具有极佳的利胆效果，其作用机制有如下4点：①与疏水性胆汁酸有拮抗作用，可降低其细胞毒性；②干扰膜脂质的合成，从而保护肝细胞膜，减少肝细胞损害；③抑制白细胞介素-2(interleukin-2，IL-2)和干扰素-α(interferon-α，IFN-α)活性，进而减少肝细胞凋亡；④具有免疫调节作用，降低毒性T细胞和活化T细胞对肝的损害[11]。苯巴比妥可增加胆汁流量从而改善皮肤瘙痒症状；地塞米松能有效降低雌性激素的生成和分泌，降低胆汁淤积。杨红英等[12]研究92例ICP患者，发现熊去氧胆酸临床总有效率为73.91%(33/46)，其联合腺苷蛋氨酸后能有效改善妊娠结局和Th17/Treg失衡状态。本研究显示，单用西医常规治疗者的临床总有效率为70.00%，表明，西医常规治疗临床疗效确切，但明显低于实验组的93.33%。西医常规治疗主要是疏通胆汁、加快胆盐代谢、降低胆汁酸水平，但对母婴结局的改善质量较差。

中医认为ICP属于“黄疸”、“妊娠皮肤瘙痒”等范畴，是体血虚、血虚生风、湿热蕴蒸、肝胆失于疏泄、胆汁外溢所致[13]。本研究中，金钱草具有理气活血的功效；茵陈具有利胆、退黄、清利湿热等功效；黄芪具有清热、安胎功效；丹皮具有清热解毒、凉血利胆功效。金钱草、茵陈、黄芪和丹皮三药为清淤利胆汤的君药，其他均为臣药。诸药合用，具有理气活血、利胆退黄、清热安胎的作用。现代药理表明，茵陈具有可使胆汁流量增加，促进胆汁排泄；黄芩中的黄芩苷可以加速胆红素代谢，促进胆汁排泄。有回顾性分析报导，发现西医常规治疗+清淤利胆汤能有效减轻孕妇瘙痒症状，改善肝功能，提高妊娠结局[14]。也有研究表明，熊去氧胆酸联合清淤利胆汤可有效降低谷丙转氨酶、谷草转氨酶及血清总胆汁酸水平，改善母婴结局[15]。本研究显示，西医常规治疗联合清淤利胆汤能有效改善肝生化指标、母婴结局，且临床有效率较高。

3.3总结

西医常规治疗联合清瘀利胆汤能够有效改善妊娠期肝内胆汁淤积症孕妇肝生化指标，降低瘙痒程度，提高母婴结局，值得临床推广。

[1]王新艳,邱明娟,芦婷,等.茵栀黄口服液联合熊去氧胆酸和思美泰治疗妊娠期肝内胆汁淤积症的疗效观察[J].南京中医药大学学报,2016,32(6):595-597.

[2]Günaydin B, Bayram M, Altug M,etal. Retrospective analysis of maternal, fetal, and neonatal outcomes of intrahepatic cholestasis of pregnancy at Gazi University[J]. Turk J Med Sci,2017,47(2):583-586.

[3]李涛.妊娠期肝内胆汁淤积症孕妇的胎儿不良结局的危险因素分析[J].中国妇幼健康研究,2017,28(2):128-130,139.

[4]Estiú M C, Frailuna M A, Otero C,etal. Relationship between early onset severe intrahepatic cholestasis of pregnancy and higher risk of meconium-stained fluid[J]. PLoS One, 2017,12(4):e0176504.

[5]赵薇,王玫,任景芳.地塞米松联合思美泰、熊去氧胆酸治疗妊娠期肝内胆汁淤积症疗效观察[J].现代中西医结合杂志,2015,24(20):2240-2242.

[6]Ekiz A, Kaya B, Avci M E,etal. Alanine aminotransferase as a predictor of adverse perinatal outcomes in women with intrahepatic cholestasis of pregnancy[J]. Pak J Med Sci,2016,32(2):418-422.

[7]Ovadia C, Williamson C. Intrahepatic cholestasis of pregnancy: recent advances[J]. Clin Dermatol,2016,34(3):327-334.

[8]范怡冰,殷彩华.妊娠期肝内胆汁淤积症孕妇血清生化指标改变与妊娠结局预测[J].中国妇幼健康研究,2015,26(6):1225-1227,1230.

[9]Dixon P H, Williamson C. The pathophysiology of intrahepatic cholestasis of pregnancy[J]. Clin Res Hepatol Gastroenterol，2016,40(2):141-153.

[10]Phillips C, Boyd M. Intrahepatic cholestasis of pregnancy[J]. Nurs Womens Health,2015,19(1):46-57.

[11]Jin J, Pan S L, Huang L P,etal. Risk factors for adverse fetal outcomes among women with early-versus late-onset intrahepatic cholestasis of pregnancy[J]. Int J Gynaecol Obstet,2015,128(3):236-240.

[12]杨红英,徐晓青,朱珺熙,等.熊去氧胆酸联合腺苷蛋氨酸治疗妊娠期肝内胆汁淤积症的临床分析[J].重庆医学,2016,45(20):2845-2847.

[13]Sargin Oruç A, Seçkin B, Özcan N,etal. Role of postprandial bile acids in prediction of perinatal outcome in intrahepatic cholestasis of pregnancy[J]. J Obstet Gynaecol Res,2014,40(7):1883-1889.

[14]顾金燕.自拟利胆清淤汤加减治疗妊娠期肝内胆汁淤积的疗效观察[J].中国中医药科技,2014,21(5):581.

[15]苏静芳,曹向东.熊去氧胆酸联合清瘀利胆汤治疗妊娠期肝内胆汁淤积症临床观察[J].湖北中医药大学学报,2015,17(5):81-83.

[专业责任编辑： 李春芳]

Effect of western therapy combined with qingyulidan decoction on intrahepatic cholestasis of pregnancy and maternal and neonatal outcomes

MA Xi-wen

(QinghaiTrafficHospital,Qinghaixining810001,China)

Objective To explore the effect of western therapy combined with qingyulidan decoction on intrahepatic cholestasis of pregnancy (ICP) and maternal and neonatal outcomes. Methods Totally 120 cases of ICP admitted in Qinghai Traffic Hospital from December 2014 to December 2016 were collected, and they were divided into experimental group (n=60) and control group (n=60) according to random number table method. The control group was given conventional therapy, and the experimental group received conventional therapy combined with qingyulidan decoction treatment. Liver biochemical indexes, degree of pruritus, clinical efficacy as well as maternal and neonatal outcomes in two groups were compared. Results After treatment, glutamic-pyruvic transaminase level, glutamic-oxalacetic transaminase level, serum total bile acid level, pruritus score, cesarean section rate, incidence of postpartum hemorrhage, neonatal asphyxia, premature birth and fetal distress in the experimental group were lower than those in the control group (t/χ2value was 16.63, 19.22, 14.94, 6.67, 24.51, 4.89, 15.42, 13.82 and 17.02, respectively, allP<0.05). After treatment, the gestational weeks of the experimental group was longer (t=26.34,P<0.01). After treatment, clinical efficacy of the experimental group and the control group was 93.33% (56/60) and 70.00% (49/60), respectively, and the difference was statistically significant (χ2=18.18,P<0.01).Conclusion Conventional therapy combined with qingyulidan decoction can effectively improve the liver biochemical indexes of patients with ICP. It can reduce the degree of pruritus and improve maternal and neonatal outcomes.

intrahepatic cholestasis of pregnancy (ICP); qingyulidan decoction; liver biochemical index; maternal and neonatal outcomes

2017-02-02

马西文(1970—)，女，回族，副主任医师，主要从事妇产科诊疗工作。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.08.041

R714.25

A

1673-5293(2017)08-1008-02