改良基底节脑出血微创穿刺手术的临床应用分析

谢超

改良基底节脑出血微创穿刺手术的临床应用分析

谢超

目的通过常规微创穿刺手术和改良微创穿刺手术的对比研究，评价改良微创穿刺手术治疗基底节脑出血的临床应用效果。方法选取2009年1月—2016年12月我院共施行基底节脑出血微创穿刺手术的患者61例作为研究对象。采取随机分组方式，将接受常规手术的33例患者列为常规手术组，将接受改良手术的28例患者列为改良手术组。对比两组患者的治疗效果。结果改良手术组病例在术后继发出血方面优于常规手术组，差异有统计学意义（P＜0.05）；改良手术组病例在住院天数、住院费用、手术用时、手术失血等方面与常规手术组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。结论改良微创穿刺手术治疗基底节脑出血可以取得更加理想的治疗效果，适合基层医院开展。

脑出血；穿刺；改良

基底节脑出血微创穿刺手术是神经科常见手术。该手术可在局麻下进行，具有时间短、创伤小、操作简单、费用低廉、疗效满意等优点。在临床工作中，对该手术方式进行改良，取得了更加理想的治疗效果，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2009年1月—2016年12月我院共施行基底节脑出血微创穿刺手术的患者61例作为研究对象。采取随机分组方式，将接受常规手术的33例患者列为常规手术组，将接受改良手术的28例患者列为改良手术组。在常规手术组患者中，男19例，女14例；年龄为59～80岁，平均年龄为（64.7±4.1）岁；出血量50～100 ml，平均为（75.0±6.3）ml；术前GCS评分5～11分，平均为（7.8±1.7）分；手术时间从发病6.5～30.0 h，平均为（9.9±4.2）h。在改良手术组患者中，男18例，女10例；年龄为52～78岁，平均年龄为（62.2±4.0）岁；出血量45～110 ml，平均为（77.0±6.6）ml；术前GCS评分5～12分，平均为（7.6±1.6）分；手术时间从发病7.0～27.0 h，平均为（9.4±3.9）h。两组患者在性别、年龄、出血量、术前GCS评分及手术时机的构成对比，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。所有手术由同一组医师完成。

1.2 手术方法

常规手术组手术方法：根据CT定位，选择血肿面积最大层面，取该层面血肿距离脑皮质最表浅处为穿刺点，用手锥逐层钻透头皮、颅骨及硬脑膜，硬质导管穿透脑皮质直达血肿，将引流管沿该导管置入血肿腔，回抽见陈旧性出血后固定引流管，必要时注入尿激酶溶解血肿并将其引出。

改良手术组手术方法：根据CT定位，选择额部眉弓上方额纹穿刺点，在头皮切开约3 cm小口，电凝止血，撑开，电动开颅钻钻孔。尖刀“+”字切开骨孔处硬脑膜，止血，电凝拟穿刺部位脑皮质表面血管，将带芯引流管置入血肿腔，回抽见陈旧性出血后固定引流管，分层缝合头皮各层，必要时注入尿激酶溶解血肿并将其引出。两组患者术后常规止血、预防感染、预防癫痫等处理。

1.3 观察指标

分别从平均住院天数、平均住院费用、平均手术用时、平均手术失血和术后继发出血等方面，对比分析常规手术组和改良手术组患者的治疗差异，评价改良微创穿刺手术治疗基底节脑出血的可行性和临床应用效果。

1.4 统计学方法

采用简明统计10.34（Concise Statistics，CS 10.34）统计软件进行数据处理，检验水准α=0.05，取P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

常规手术组33例患者中，平均住院天数19～37天，平均为（23.6±2.7）天；住院费用1.9～5.7万元，平均（2.8±0.2）万元；手术用时20～40 min，平均为（32.7±3.2）min；手术失血5～20 ml，平均为（11.5±1.3）ml；术后继发颅内出血4例，其中硬膜下出血3例，脑内血肿1例。2例继发硬膜下出血量不大，经保守治疗后好转，1例继发硬膜下出血量较大，急诊开颅治疗后好转，1例继发脑内出血量巨大，急诊开颅手术后患者死亡。改良手术组28例患者中，平均住院天数15～34天，平均为（22.1±2.1）天；住院费用1.9～3.3万元，平均为（2.6±0.2）万元；手术用时25～50 min，平均为（39.4±3.5）min；手术平均失血10～30 ml，平均为（14.2±1.9）ml；术后继发出血0例。改良手术组病例在术后继发出血方面优于常规手术组，差异有统计学意义（P＜0.05）；改良手术组病例在住院天数、住院费用、手术用时、手术失血等方面与常规手术组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

3 讨论

基底节脑出血是我国常见病、多发病，致死、致残率高[1]，严重危害人民群众身体健康，给患者家庭和社会带来沉重负担。基底节脑出血微创穿刺手术在局麻下进行，方便快捷[2]，易被患者及家属接受[3]，挽救了许多患者的生命，适合基层医疗机构开展[4]。在长期的临床实践工作中我们发现，该手术仍可以进一步改良。

常规基底节脑出血微创穿刺手术选择血肿面积最大层面，且距离脑皮质最表浅处为穿刺点以便操作。由于血肿部位靠近脑重要功能区，且附近有重要血管分布，在此处操作容易导致损伤上述结构。虽然手锥钻透头皮创口较小，但锥入操作对局部头皮毁损较重，术后疤痕明显。在锥颅过程中，如果手锥钻孔力度把握不好，可能刺破硬脑膜，损伤脑组织。如果锥颅导致颅骨板障或硬脑膜出血，止血极为困难。手锥在颅骨上锥出的骨性通道即是引流管的置管方向，无法再做调整。由于硬脑膜韧性较大，不易被刺破，在手锥穿刺过程中容易造成硬脑膜与颅骨内板剥离，导致硬膜外出血，其下的脑组织也容易受压，造成不同程度损伤。基底节区脑皮质表面常有较多血管分布，穿刺手术不能在直视下进行操作，穿刺和置管时无法主动避开重要血管，容易造成血管损伤。穿破坚韧硬脑膜后的惯性作用容易导致手锥尖端损伤脑组织，并造成硬膜下或脑内出血。硬质管道盲穿脑皮质也容易损伤脑表面或脑内的血管，造成硬膜下或脑内出血。

脑出血手术治疗的关键，就是看减压是否充分、止血是否彻底以及手术是否造成新的损伤[5]。不合适的牵拉脑组织可能造成神经功能障碍、脑梗死等[6]。微创是手术治疗脑出血的发展方向[7]，是否采用微创治疗对脑出血术后病死率和伤残率有重要影响[8]。脑出血的微创治疗的的关键就是在最小医源性创伤的前提下，达到最佳的手术效果，是否微创并不是以切口或骨瓣的大小来进行评判[9]。改良微创穿刺手术将额部作为穿刺点，虽然穿刺置管路径较长，但额叶脑组织多为无功能哑区，且无重要血管分布，手术操作不易造成医源性颅内出血及神经功能损害。改良手术的头皮切口一般位于额纹内，且没有皮下组织挫伤，易愈合，对外观影响小。利用头皮的可延展性，术中可以根据实际需要适当改变钻孔部位。开颅电钻的自停功能可保障不会损伤硬脑膜及其下的脑组织。开颅电钻钻出的骨孔如有出血，可以方便可靠的使用骨蜡封闭出血点，硬脑膜出血也可在直视下电凝止血，甚至以咬骨钳扩大骨孔，以方便操作。直视下以尖刀“+”字切开硬脑膜，电凝硬脑膜及局部脑皮质表面血管，然后置管，可以避免硬脑膜和脑表面血管损伤导致的硬膜下出血。

综上，改良微创穿刺手术操作大部分可在直视下进行，术中风险可控性高，继发损害少，治疗基底节脑出血效果良好，适合基层医疗机构开展。

表1 两组手术指标比较（±s）

表1 两组手术指标比较（±s）

常规组 23.6±2.7 2.8±0.2 32.7±3.2 11.5±1.3 4改良组 22.1±2.1 2.6±0.2 39.4±3.5 14.2±1.9 0 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05

[1]夏国道，姚建社，包平，等. 高血压脑出血的临床特点和疗效分析[J]. 中华神经外科杂志，2003，19（3）：231-232．

[2]候剑，李明国，郑娟. 微创钻孔引流治疗高血压脑出血35例体会[J]. 中国临床神经外科杂志，2012，17（8）：495-496.

[3]郭昊. 微创手术治疗高血压脑出血98例临床分析[J]. 中国煤炭工业医学杂志，2010，13（3）：422-423．

[4]任瑞明，成文平，程东亮，等. 锥颅穿刺血肿外引流术治疗高血压基底节区出血52例临床分析[J]. 中国临床神经外科杂志，2012，17（5）：304-305.

[5]段继新，袁贤瑞. 高血压脑出血的手术治疗进展[J]. 国际神经病学神经外科学杂志，2008，35（4）：364-368.

[6]顾行军. 微创穿刺术治疗高血压脑出血70例临床分析[J]. 实用医学杂志，2012，28（2）：342-343.

[7]刘承基. 脑血管外科的回顾与展望[J]. 中华神经外科疾病研究杂志，2002，1（4）：289-292.

[8]陈维福，程远，马颖. 高血压性脑出血外科治疗术式浅析[J]. 中国临床神经外科杂志，2003，8（3）：217-218.

[9]张金锋，陈金寿，陈建彬，等. 微创理念对手术治疗高血压基底节脑出血预后的影响[J]. 中华神经医学杂志，2012，11（4）：401-404.

Analysis of Improved Minimally Invasive Puncture in Cerebral Hemorrhage of Basal Ganglia

XIE Chao Department of Neurosurgery, Songzi People's Hospital, Songzi Hubei 434200, China

ObjectiveTo evaluate the clinical effect of modified minimally invasive puncture surgery in the treatment of basal ganglia hemorrhage by comparative study of conventional minimally invasive puncture surgery and modified minimally invasive puncture operation.Methods61 cases of patients with minimally invasive puncture of basal ganglia hemorrhage in our hospital from January 2009 to December 2016 were selected as the study objects. The patients were randomly divided into two groups. Routine operation group (33 cases) was treated with routine operation, modified operation group (28 cases)underwent modified surgery. The therapeutic effects of the two groups were compared.ResultsThe postoperative bleeding in the modified operation group was better than that in the conventional operation group, and the difference was statistically significant (P< 0.05); There was no significant difference between the modified operation group and the conventional operation group in the length of hospital stay, the cost of hospitalization, the operation time, and the blood loss of operation (P> 0.05).ConclusionThe improved minimally invasive puncture was suitable for primary hospitals with its ideal effects in cerebral hemorrhage of basal ganglia.

cerebral hemorrhage; centesis; improve

R651

A

1674-9308（2017）27-0058-02

10.3969/j.issn.1674-9308.2017.27.031

湖北省松滋市人民医院神经外科，湖北 松滋 434200