从伏邪理论探讨复发性口腔溃疡的中医病因病机

陈 杰，丁维俊

(成都中医药大学 基础医学院，成都 610075)

复发性口腔溃疡又称为复发性阿弗他溃疡(recurrent aphthous ulcer，RAU)，是一种常见的口腔黏膜病变，患病率高达20%左右[1]。RAU病因复杂，影响因素众多，虽然经过了长期的临床及基础实验研究，其确切病因及病理机制仍不完全明确。目前研究报道的发病因素甚多，主要有免疫因素、遗传因素、系统性疾病因素、感染因素、内分泌因素、微生态失调等，但仍难以某一种单一因素解释清楚。西医目前虽有多种治疗方法，但仍不能有效防止其反复发作。中医因其辨证论治、整体调理方面的独特之处，在治疗RAU以及预防其复发方面有着明显优势。本文拟从伏邪理论特别是脾胃伏火方面对RAU的病因病机作一浅析，为更好地运用中医药治疗口腔溃疡提供一定的理论和实践依据。

1 RAU的发病与脾胃密切相关

RAU属于中医“口疮”范畴，其病位在口腔黏膜。从中医的角度分析，此病与脏腑功能失调有着密切关系。足太阴脾经“挟咽连舌本散舌下”，足阳明胃经“入上齿中，还出挟口环唇”，火热蕴结于脾胃，循经灼舌脉则见口疮，故口疮与脾胃关系最为密切。《诸病源候论·口舌候》[2]载：“足太阴脾经也，脾气通于口，脏腑热盛，热乘脾气冲于口舌，故口舌生疮也。”《圣济总录》[3]谓：“口疮者，由心脾有热，气冲上焦，熏发口舌，故作疮也。”《丹溪心法》[4]曰：“……诸湿肿胀，口疮口臭，脾火动也。”《蒲辅周医案·口疮》[5]记载: “口腔溃疡为病，一由胃火，一由脾热。”口属脾，患者过食甘肥辛辣，煎炒炙搏等损伤脾胃、内蕴化热；或忧思过度，气机阻滞，郁而化火，致使脾胃积热，热毒壅滞损伤津液，热毒不得发散攻冲于上，蒸灼口舌而导致口疮形成。李静华等[6]亦指出口唇属于脾胃，同时脾经又系于舌本，故脾胃受邪与口唇发病关系密切；脾胃失常，受纳运化失司，精微物质不能上承而致口舌失荣，这是RAU的根本病机。宋立群[7]根据李东垣“脾胃虚则九窍不通”立论，认为RAU的发生与正气亏虚、内伤脾胃最为密切，因此RAU的发病与脾胃功能失调密切相关。

2 伏火是RAU反复发作的重要病因

中医认为本病病机以“火”为主，与外感燥火、饮食劳倦、体质状况有关，更与脏腑功能密切相关。上焦实火熏灼、下焦阴火上炎、中焦虚寒或脾虚湿困皆为本病之病机，而其反复发作与伏邪的存在密切相关。清·何廉臣认为：“凡伏气温热皆是伏火”[8]，说明邪伏有两个原因，一是感受外邪，二是正虚使邪留体内。但此邪并不是太盛，正气亦非过虚，故不会立即发病而潜伏于体内。首先，从正邪角度看，正虚是邪伏的基础，《素问遗篇·刺法论》曰：“正气存内，邪不可干”；《灵枢·百病始生》云：“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人”“两虚相得，乃客其形”；《素问·评热病论》曰：“邪之所凑，其气必虚。”正如《素问·金匮真言论》“藏于精者，春不病温”的论述所言。其次，外感邪气的强弱决定了邪藏与否。《时病论》[9]曰：“夫冬伤于寒，甚者即病，则为伤寒。微者不即病，其气伏藏于肌肤，或伏藏于少阴。”《医门棒喝》[11]说：“邪气如烟之渐熏，水之渐积，安可必谓其随感即病而无伏邪。”外感、饮食、劳倦、精神紧张等因素日久形成正气不足的体质，为伏邪的发作提供了基础。正如尤在泾《静香楼医案》[12]里指出: “盖土温则能火敛，人多不能知。此所以然者，胃虚食少，肾水之气逆而乘之，则为寒中，脾胃虚衰之火被迫上炎，发为口疮。”李东垣在《脾胃论》[13]中所言: “脾胃既为阴火所乘，谷气闭塞而下流，即清气不升，九窍为之不利”，均提出脾胃虚弱这一人体正气不足的因素，导致火伏中焦遇时而发。口疮发作时突出表现为热炽火炎，间歇期虽然火热征象不显，但往往存在“伏火”这一潜在的病理因素，每遇情绪不畅、饮食不节等诱因，引动伏火上攻而致口疮复发[14]。正如周凌[15]认为，北方地区人民RAU的病因病机，一方面责之于饮食偏嗜伤及脾胃以致脾失健运，湿热内生，而湿热壅滞化火后循经上攻，最终致口腔局部发生病损；另一方面责之北方地区气候严寒，邪气入里后易形成积久难发的状态，加之北方人性情急躁易致肝气郁结，久则血行瘀滞造成邪气伏于肌腠而不得去，当正不敌邪之时伏留之邪便会上攻于口舌，最终形成口疮。

国内外现代研究均提示，RAU的流行有遗传倾向[16-17]，也发现血液中免疫指标改变在RAU的发病中起重要作用[18-20]。中医认为，免疫与遗传的缺陷主要与“正虚”“禀赋不足”有关，这也与伏气温病“冬不藏精，春必病温”的发病机理相类似。正如清·温病学家柳宝诒所言：“若肾虚不能托邪，则伏于脏而不得外出”[21]，正是遗传或免疫缺陷为病邪的伏藏和反复发作提供了甚础。由于感染病原体的致病特点以及个体的免疫因素等影响，在部分患者中形成反复感染的状态，导致溃疡反复发作，这也符合伏气温病“邪气潜藏，伏而后发”的特点[22]。RAU临床多表现为灼热、烦躁、口渴、尿赤、舌红等症状，符合伏邪温病“里热内郁”的表现。由此可见，用伏气温病理论分析RAU病因病机，有着重要的临床意义。

历代医家亦多有从脾胃伏火论治口疮者，除钱乙泻黄散治疗脾胃伏火之实火所致口疮外，李东垣亦创补脾胃泻阴火升阳汤治疗脾胃伏火之阴火所致口疮，都是认识到伏火为口疮的重要病因病机。诸多现代医家亦从脾胃伏火论治复发性口疮，均取得显著的临床疗效。如应荣花[23]、卢花平[24]、胡玲[25]等均以泻黄散为主方治疗RAU，洪声[26]、丁阳[27]从补脾土泻伏火论治RAU，均疗效满意。路志正、许彭龄等中医名家亦从脾胃论治RAU[28-29],证明从脾胃着手，以伏火理论为指导论治RAU具有较为充分的理论与临床证据。

3 泻黄散是治疗RAU的经典方

温病大家叶天士认为：“伏邪温病，邪伏于里，热自内发，治宜苦寒直清里热”[30]，清泄里热为治疗温病伏邪的基本原则。伏邪温病由于病发于里，热郁化火，以里热证候为基本特点，所以初起治疗即以清泄里热为基本大法，以使里郁之邪向外透解，以免其进一步内陷为患，正所谓“火郁发之”。而泻黄散即专为清泻脾火而设，是临床清泻脾火最常用的经典方之一，最早记载于钱乙的《小儿药证直诀》， 临床以治疗小儿或成人口疮、舌炎、唇炎等口腔疾病而流传于世。《医方考》[31]云：“脾家伏火，唇干口燥者，泻黄散主之。”方中重用防风，取其升散脾中伏火；石膏、山栀同用是清降与升散并进，使清降不伤脾胃之阳，升散能解伏积之火；藿香芳香醒脾，一以振复脾胃气机，一以助防风升散脾胃伏火；甘草泻火和中，全方缓调中土、泻脾而不伤脾，可使脾火清泻而正气无伤[32]。从理论上讲，脾主肌肉、四肢，脾开窍于口，唇为脾之外候，脾中伏火的具体表现应该多见于唇、口、肌肉、四肢之处的火热类病变，多见唇口干燥、唇红唇肿、唇疮脱屑、口疮龈肿等，以及好发于口、舌、唇、面之疮疹。正如《医方集解》[33]指出，泻黄散“治脾胃伏火，口燥唇干，口疮口臭，烦渴易饥，热在肌肉”。因此从泻黄散的主治来看，脾胃伏火确为复发性口疮的主要病因病机之一。

综上所言，从脾气不足、正气亏虚、邪气伏藏于内、郁而化火成为伏火之邪，遇新感、劳累、情志刺激而发这一层面论述RAU的中医病因病机，有着理论和实践上较为充分的依据。由于正虚邪伏而反复发作，亦符合RAU西医遗传和免疫缺陷的病因病机。因此从脾胃伏火与RAU的相关性着手，运用伏邪理论指导治疗RAU，从清泻伏火兼调理脾胃、扶助正气着手，双管齐下，对治疗本病及减少其复发有着重要的临床意义。

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