Solitaire AB支架辅助弹簧圈栓塞治疗颅内宽颈动脉瘤的临床研究*

徐保庆 曹春光 谢方民 宋思新

(泰山医学院附属医院神经外科，山东 泰安 271000)

目前，尽管神经血管内诊疗技术及器械设备有了极大进步，但对于颅内宽颈动脉瘤的介入治疗，如何致密栓塞动脉瘤，减少瘤颈残留复发及并发症发生，仍具有极大挑战性。2014年1月-2017年1月我科应用Solitaire AB 支架辅助弹簧圈栓塞治疗46例患者，共49枚宽颈动脉瘤，取得了满意疗效。 现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

选取我院2014年1月—2017年1月收治入院的应用Solitaire AB支架辅助弹簧圈栓塞治疗颅内宽颈动脉瘤患者46例。其中男17例(36.96%)，女29例(63.04%)；年龄48～70岁，平均54岁。破裂动脉瘤40例，表现为蛛网膜下腔出血；未破裂动脉瘤6例，其中3例以动眼神经麻痹为临床表现，2例表现为头晕症状；1例无明显不适，为健康查体时发现。入院时 Hunt-Hess分级：0级6例(13.04%)，Ⅰ级8例(17.39%)，Ⅱ级23例(50.00%)，Ⅲ级6例(13.04%)，Ⅳ级3例(6.52%)。病人入院后均行颅脑CT、CTA及全脑血管造影(DSA)检查。46 例患者共检出49枚动脉瘤，均为宽颈动脉瘤(瘤颈>4 mm或瘤颈/瘤体≥1/2)，其中位于大脑中动脉分叉处动脉瘤7例(15.22%)，前交通动脉动脉瘤9例(19.57%)，眼动脉动脉瘤 3例(6.32%)，床突旁动脉瘤5例(10.87%)，后交通动脉动脉瘤 15例(32.61%)，小脑后下动脉瘤+前交通动脉瘤1例(2.17%)，双侧后交通动脉瘤1例(2.17%)，后交通动脉动脉瘤+同侧大脑中动脉动脉瘤1例(2.17%)，基底动脉顶端动脉瘤4 例(8.69%)。按动脉瘤大小分类：瘤体直径≤5 mm 的动脉瘤18个(36.73%)，5～15 mm的动脉瘤21 个(42.85%)，15～20 mm 的动脉瘤8个(16.33%)，>20 mm 的动脉瘤2个(4.08%)。 动脉瘤最小2.2 mm×1.8 mm×2.0 mm，最大 23 mm×18 mm×16 mm ，继发脑室出血给予侧脑室外引流患者4例。

1.2手术方法

破裂动脉瘤患者术前1.5～2 h给予氢氯吡格雷 300 mg，阿司匹林 300 mg顿服或纳肛，未破裂动脉瘤患者术前3 d给予阿司匹林100 mg/d，氢氯吡格雷75 mg/d进行抗血小板药物准备。46例患者均采用气管插管全身麻醉，术中常规肝素化，应用 Seldinger法穿刺股动脉，置入6 F动脉鞘，应用6 F导引导管超选到动脉瘤侧颈内动脉或椎动脉远端 C1～2水平，行三维旋转DSA造影，测量动脉瘤瘤体纵径、横径、高度，瘤颈的大小，载瘤动脉的内径，明确动脉瘤周围血管分支情况，以此来选取直径和长度匹配的支架。选择最适工作角度，建立Roadmap，在微导丝引导下将支架系统的输送导管 Rebar18/27 微导管，越过动脉瘤颈，置于载瘤动脉远端。将预塑形的输送弹簧圈的微导管在微导丝的引导下置入动脉瘤瘤腔，选取合适直径、长度的 Solitaire AB 支架，送入支架输送导管，半释放支架，覆盖动脉瘤瘤颈，两端各至少4mm。选择合适大小的弹簧圈通过微导管置入动脉瘤腔。待动脉瘤致密栓塞后，完全释放支架，并解脱。再次行脑血管造影，以确定动脉瘤的栓塞程度和载瘤动脉通畅情况，动脉瘤栓塞程度按改良的 Raymond 分级评判。破裂动脉瘤患者术后视患者蛛网膜下腔出血情况行腰穿或腰大池引流3～7 d释放血性脑脊液，同时继续给予尼莫地平持续泵注防治脑血管痉挛，术后每天口服氯吡格雷75 mg+阿司匹林100 mg，6周后改为每天口服肠溶阿司匹林100 mg。术后3～12个月进行临床随访，行DSA 检查观察支架通畅情况、动脉瘤栓塞后的形态及有无复发。

2 结 果

2.1治疗DSA结果

本研究对 46 例(49 枚)颅内宽颈动脉瘤患者行Solitaire AB 支架辅助弹簧圈栓塞治疗，手术均顺利完成，所有支架均准确、顺利释放，未出现支架移位或释放失败，支架释放成功率为100%，无围手术期死亡病例。术后即刻进行脑血管造影显示：41枚动脉瘤致密填塞，8枚因瘤颈部分有分支血管，为保证其血流通畅，而使瘤颈少量残留。下图(1～4)为1例后交通动脉动脉瘤患者，使用Solitaire AB 支架辅助弹簧圈栓塞治疗前后及随访DSA。

图1 造影示左侧后交通动脉宽径动脉瘤，瘤顶部有子囊

图2 Solitaire支架(4 mm×20 mm)半释放，远端位于颈内动脉末端

图3 术毕造影示瘤颈部分造影剂滞留

图4 半年后复查示载瘤动脉通畅，瘤颈消失，动脉瘤致密栓塞

2.2并发症

本组患者术中出现并发症者6例(13.04%)，其中新出血管痉挛者3例(6.52%)；血栓形成者2例(3.33%)；动脉瘤出血者1例(1.67%)；未见支架移位及变形。

2.3随访

所有患者均获近期临床随访及相关影像学随访，随访时间3～12 个月，平均8.9个月。其中29 例术后行颅脑CT及脑血管造影复查，10例行CT/CTA检查，余7例患者门诊给予头部CT复查，均未发现再出血、脑梗死等并发症。应用格拉斯预后评分评估患者：其中5分31例(67.39%)，4分11例(23.91%)，3分4例(8.70%)。动脉瘤愈合情况按Raymond分级[1]评价：动脉瘤内无造影剂充盈为致密栓塞；瘤颈处见造影剂充填为次全栓塞；瘤体内见造影剂充盈为不全栓塞。给予复查脑血管造影的29例患者载瘤动脉未见狭窄，Solitaire支架未见变形。23例致密栓塞的患者动脉瘤未再通。6例次全栓塞患者4例瘤颈消失，2例未见明显变化。见表1。

表1 46患者术后即刻结果与29例行脑血管造影随访结果比较 [n(%)]

3 讨 论

颅内动脉瘤是一种严重危害人类健康的脑血管疾病，具有高致死率、高致残率。获得性内弹力层破坏是囊性脑动脉瘤形成的必要条件[2]。动脉瘤破裂导致的蛛网膜下腔出血是神经科常见的急危重症，85% 的蛛网膜下腔出血是由于颅内动脉瘤破裂引起[3]。未破裂动脉瘤多因头痛、一侧动眼神经麻痹入院或健康查体时被发现，其发病率约3.2%。每年约1%的未破裂动脉瘤发生蛛网膜下腔出血。临床治疗颅内动脉瘤破裂患者。包括非手术治疗和手术治疗。非手术疗法不能治愈，只能用于手术治疗的辅助方法或动脉瘤破裂引起蛛网膜下腔出血的治疗。手术治疗目前有两种：外科手术夹闭和血管内介入治疗。 外科手术夹闭治疗宽颈动脉瘤虽效果确切，但创伤较大，恢复慢、死亡率和致残率较高，且颅内深部的动脉瘤，操作空间小，手术难度较大，术后后遗症多。血管内介入治疗是通过微导管将可脱卸的弹簧圈，置入动脉瘤腔内，引起瘤腔血栓形成，闭塞动脉瘤腔，并保持载瘤动脉通畅。单纯应用弹簧圈栓塞的适应证较窄，对宽颈动脉瘤，弹簧圈释放后难以在瘤体内保持稳定，存在弹簧圈疝入载瘤动脉甚至游走的风险，难以达到致密栓塞效果。应用支架辅助弹簧圈栓塞技术，不但可修补薄弱的动脉瘤壁，还可有效防止弹簧圈脱出，保持载瘤动脉通畅，提高动脉瘤致密栓塞程度，降低复发率[4]。

目前支架辅助弹簧圈栓塞已成为治疗颅内宽颈动脉瘤的首选方法，其创伤小，恢复快的优点得到了认可，支架可使血流方向改变，使瘤体内血栓形成[5]，从而达到治疗动脉瘤的效果。当前临床常用的颅内支架有Neuroform、Wingspan、Leo、Solitaire、及Enterprise支架等，他们具有不同的释放和解脱特点，可通过迂曲的颅内血管达到理想位置，临床使用效果良好。本研究46 例(49 枚)颅内宽颈动脉瘤患者均使用Solitaire AB支架辅助弹簧圈栓塞治疗。Solitaire AB支架是采用闭合网孔与整体开环的设计，同时具备开环与闭环支架的优点。具有操作简单，微导管输送性较好，容易到位，支架网孔大，支架对载瘤动脉侧枝动脉的影响小，支架释放后未解脱前可以再回收等特点。 Solitaire AB支架直径为4～6 mm，长度为15～30 mm，适用于直径2.25～5.50 mm的血管。术中选用支架时，要求支架直径较载瘤动脉直径大1 mm 以上，因支架贴壁良好，可为弹簧圈栓塞提供支撑力；且支架两端均跨过瘤颈4 mm 以上，可有效防止操作中支架移位所带来的偏差。 本研究使用 Solitaire AB支架时，按上述要点进行操作，支架均成功释放，未发生支架释放困难情况，亦未出现弹黄圈从网孔溢出，无闭塞远端动脉病例。 术后即刻进行血管造影示：41 枚致密填塞，完全栓塞率83.67%，未出现弹簧圈游走事件，无围手术期死亡病例。

血管内支架的使用，使载瘤动脉血流方向得到改变，动脉瘤的瘤颈覆盖率和致密栓塞率能得到显著提高，使一些宽颈、复杂动脉瘤栓塞变得可行。然而在进行 SolitaireAB支架辅助治疗的同时也会出现一些并发症，如脑血管痉挛、脑血栓形成或脑梗死、术中动脉瘤破裂出血等， 因此对引起并发症的潜在因素及防治要点要引起足够的重视。本组术中出现并发症者6例(13.04%)，其中血管痉挛者3例(6.52%)，血栓形成2例(3.33%)，动脉瘤再破裂出血者1例(1.67%)。脑血管痉挛是动脉瘤蛛网膜下腔出血的常见并发症，脑血管造影上表现为脑动脉收缩变细。术中新发生脑血管痉挛的3例，均为破裂动脉瘤，年龄偏大，血管迂曲严重，术前均应用钙离子拮抗剂防止脑血管痉挛。痉挛发生在支架植入后，考虑为手术时间长，较多的血管内机械操作及各种导管支架刺激血管壁所致。 脑血管痉挛导致脑缺血，不及时纠正可引起迟发性缺血性神经功能障碍症状。 患者术中发生脑血管痉挛后，及时予以罂粟碱30 mg充分稀释后导管内缓慢注入，约15 min后脑血管痉挛均改善，通过术后提升血压，同时使用尼莫地平抗痉挛治疗后患者并无神经缺损情况出现。血栓形成是支架辅助最重要并发症，多发生在术中。重要血管发生血栓而未及时诊治，可引起严重不良预后，病死率和病残率均很高。本组术中血栓形成2例，1例床突旁动脉瘤，1例大脑中动脉分叉处动脉瘤，均为破裂动脉瘤，考虑可能为颅内动脉瘤破裂出血后机体处于高凝状态，双抗药物纳肛吸收慢，吸收不完全，支架置入后使血栓的发生率增高。血栓形成后，术中立即给予微导丝或微导管碎栓并予以盐酸替罗非班10 ml导管注入，再次造影显示支架内血流明显加快，脑动脉显影良好，后改为盐酸替罗非班4～6 ml持续泵入48～72 h，保持一定的脑灌注压，患者未发生运动及感觉障碍。术中动脉瘤破裂出血是是动脉瘤血管内治疗最严重的并发症，占栓塞治疗中总数的 2% ～ 8%[6]。 一是由于弹簧圈过硬，栓塞过程中力度较大，使其破裂。二是微导丝及微导管张力释放不完全，弹簧圈释放过程中，使张力作用于动脉瘤壁，导致其破裂。术中发生动脉瘤再次破裂出血者后，应加深麻醉，静脉快速滴注20%甘露醇脱水降颅压，控制血压在90/60 mmHg左右，术者继续快速填塞弹簧圈直至填塞完全，防止出血进一步加重。未来，伴随着神经介入材料的不断更新及介入操作技术的熟练掌握，术中血管痉挛、血管栓塞、动脉瘤再次破裂出血等相关并发症会得到理想的控制，其应用前景会越来越广阔 ，宽颈、梭形、不规则等复杂动脉瘤患者的治疗将会得到更好保障。

本研究结果提示，对于颅内宽颈动脉瘤，使用Solitaire AB 支架辅助弹簧圈栓塞治疗效果确切，安全性高，支架重塑并加固了载瘤动脉，提高了动脉瘤介入栓塞的致密度。当然，由于病例数不足，部分患者因栓塞后无明显症状等各种原因，未遵医嘱行脑血管造影复查，造成相关影像学随访率较低。另外， 随访时间较短，其长期效果还需要进一步观察。

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