2型糖尿病患者血糖波动与抑郁状态的相关性

武晋晓,葛 飞,曹 怡,许秀萍,吕肖锋

我国糖尿病(diabetes nellitus,DM)的发病率日益升高，DM并发症(如DM肾病、DM视网膜病变、DM大血管病变等)严重影响人们的生活质量，而血糖波动在DM大血管并发症、微血管并发症中的作用也逐渐受到重视[1]。其中，DM伴发情绪精神障碍，如抑郁的比例明显升高[2]，血糖波动是否与抑郁状态相关还有待于证实。本研究旨在探讨T2DM患者血糖波动情况与抑郁状态的相关性。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2015-08至2016-09就诊于我院的T2DM患者42例为T2DM组；选择年龄性别相匹配的健康志愿者28名为对照组。排除标准：(1)有DM急症者(酮症酸中毒等)；(2)近期有严重应激情况(手术等)，严重心、肝、肾功能不全者，其他内分泌疾病(甲亢，自身免疫性疾病等)；(3)有冠状动脉支架手术史，有脑梗死、脑出血病史，依从性差者。本研究经我院伦理委员会批准，所有受试者均签署知情同意书。T2DM组与对照组相比，年龄、性别、BMI、血压等差异无统计学意义(表1)，具有可比性。

表12型糖尿病组与对照组一般资料比较

指标T2DM组(n=42)对照组(n=28)t/χ2P年龄(岁)49.26±11.4250.43±13.80-0.3850.701性别(男/女)19/2312/160.0390.844收缩压(mmHg)137.03±16.83129.85±2.551.7680.083舒张压(mmHg)81.30±13.6678.81±13.700.6800.500BMI(kg/m2)26.66±3.4827.24±5.02-0.5730.569HbA1c(%)8.27±2.344.63±0.628.3340.000

1.2 方法

1.2.1 收集资料 采集所有受试者性别、年龄、身高、体重、血压、体重指数(body mass index,BMI)、糖化血红蛋白(HbA1c)、空腹血糖(或C肽)，餐后1 h血糖(或C肽)、肝肾功能、总胆固醇。

1.2.2 采集血糖波动数据 采用美国美敦力公司的 CGMS，置入患者腹部皮下探头，每 5 min录取一次血糖值并且储存，24 h共储存288个血糖值，最后由CGMS采集的数据用Software 3.0进行分析。监测期间患者进餐以及降糖方案和入院前保持一致，监测期间不予干预。MAGE是所有血糖波动幅度的平均值，被认为是评估血糖波动的金标准，正常参考值小于3.4 mmol/L。SDBG指日内所有血糖值偏离平均血糖的程度，但无法区别主要的和细小的血糖波动，正常参考值小于1.4 mmol/L；LAGE是单日24 h所有血糖值中最大与最小值之差，它可以反映日内血糖谱上最大的血糖波动幅度；MODD是连续2 d血糖谱相匹配血糖绝对差的均值，可准确评估日间血糖波动，正常参考值小于1.4 mmol/L；MPPGE是日内三餐餐后3 h内血糖的最高值与三餐前的血糖值之间差值的平均值。

1.2.3 评估抑郁状态 由经过培训的专职医师在安静放松的环境下对所有受试者行MADRS评分[3]。内容包括受试者主诉、内心紧张程度、睡眠质量、食欲、注意力、日常活动、悲观思想、自杀观念等。

2 结 果

2.1 MADRS评分 T2DM组MADRS评分为(15.67±7.43)分，对照组MADRS评分为(8.29±3.76)分，T2DM组明显高于对照组，差异有统计学意义(t=4.818，P<0.01)。

2.2 血糖波动 T2DM组与对照组相比，MAGE、SDBG、LAGE、MODD、MPPGE均明显升高，差异有统计学意义(P<0.01，表2)。

指标T2DM组(n=42)对照组(n=28)tPMAGE2.42±0.710.74±0.18175.1160.000SDBG1.01±0.190.97±0.24317.4940.000LAGE5.53±0.720.75±0.19317.4940.000MODD2.01±0.330.81±0.19108.7320.000MPPGE2.82±0.861.27±0.1264.7290.000

2.3 血糖波动与抑郁评分的相关性 T2DM组MAGE、糖化血红蛋白与MADRS评分呈正相关(r=0.330，P<0.05，图1)。

图1 血糖波动(MAGE)与MADRS的相关性

3 讨 论

我国DM的发病率急剧升高，DM患病人数已经超过1亿，而DM与情绪精神障碍，比如抑郁状态的相关性也日益受到重视[2]。国内有研究报道，DM患者中伴有不同程度抑郁情绪的高达20%～70%[4]。近年来血糖波动对DM患者的重要性也逐渐受到重视[5,6]；王辉等[7]研究发现急性高血糖和慢性持续性高血糖对比，波动性高血糖对大脑海马体造成的损伤及功能影响更为严重。

本研究从血糖波动的角度出发，探索血糖的高波动性与抑郁状态的关系。本研究中，T2DM组与非DM对照组年龄、性别、BMI、血压等一般资料比较，差异无统计学意义。抑郁状态评估结果显示， T2DM组MADRS评分为(15.67±7.43)分，对照组MADRS评分为(8.29±3.76)分，T2DM组高于对照组，差异有统计学意义，符合T2DM伴发较高抑郁发生率的共识。郑红英[10]对243例住院T2DM患者应用DM患者生活质量特异性量表和抑郁自评量表进行测评，结果显示86.4%患者发生抑郁,其中,55.6%轻度抑郁,29.2%中度抑郁,1.6%重度抑郁。本研究通过MADRS测得T2DM患者同样存在较高的抑郁发生率，与文献报道基本一致。

近年来，血糖波动对DM患者的重要性也逐渐受到重视[5,6]。本研究从CGMS得出的血糖波动数据看，无论平均MAGE还是SDBG、LAGE、MODD、MPPGE，T2DM组均明显大于非DM对照组；尤其是LAGE，T2DM组为(5.53±0.72)mmol/L，远大于对照组的(0.75±0.19)mmol/L，说明T2DM患者广泛存在血糖波动的异常，亦是容易出现DM并发症的病变基础。通过Pearson相关性分析，发现MAGE、糖化血红蛋白与MADRS评分呈正相关，说明抑郁状态的发生不仅与表示血糖平均水平的糖化血红蛋白升高有关，也和血糖波动水平有密切的关系。

文献[11]发现，血糖波动时闭合蛋白糖基化水平升高，大脑微血管内皮屏障功能障碍。血脑屏障在内皮细胞之间表现出的高水平阻力，是以闭合蛋白为重要成分的相邻内皮细胞细胞之间的紧密连接所赋予。即闭合蛋白具有调节屏障的电阻抗性和细胞旁通透性的功能。丙酮醛具有诱导闭合蛋白糖基化与闭合蛋白形成稳定的复合物，介导闭合蛋白结构与功能的改变，中断人类微血管内皮细胞系(IHEC)的屏障功能[12,13]。文献[11]研究中检测高血糖症和急性血糖波动时，丙酮醛(MG)的堆积，且在高血糖状态下更明显，本次研究同时也有类似发现。这些结果说明血糖波对在DM脑微脉管系统有重要损伤，间接对神经代谢产生影响代谢。血糖波动通过增加活性氧的生成[6]，升高的活性氧和氧化应激水平已经被认为是DM及其并发症发生发展的主要因素[8,9]。血糖升高时线粒体负荷增加，导致呼吸链中生成活性氧(reactive oxygen species, ROS)，过多的ROS使生物膜的结构和功能异常。

综上所述，血糖波动通过破坏血脑屏障功能，加速神经细胞损伤和诱导细胞凋亡，影响脑组织代谢，引起神经功能紊乱。

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