急性、慢性疼痛病人的痛阈及焦虑状态的比较*

孟文君 魏 昕 柴小青 何义富

(安徽医科大学附属安徽省立医院麻醉科，合肥230001)

随着生活质量的提高，疼痛也越来越受到人们的重视。世界范围内超过总人口20%的人正遭受着慢性疼痛的折磨，老年病人更为显著[1]。目前我国疼痛患病情况也不容乐观。2013年一项针对2321例住院病人的疼痛研究显示有近1/3的住院病人有不同程度的疼痛[2]。2015年针对上海居民慢性疼痛现状的调查也显示社区居民慢性疼痛比例达90%，住院病人发生率更高[3]。疼痛性疾病发生率高，同时疼痛受多种因素影响，如年龄、性别、心理状态[4]等因素会影响到疼痛的发生与干预效果，评估影响疼痛的各个因素是后期制定个体化镇痛方案的重点。目前疼痛的研究主要集中在慢性疼痛的领域，其他类型疼痛例如急性骨折疼痛等类型疼痛对于痛阈的影响等方面的研究尚少。本文旨在比较急性骨折疼痛与慢性骨关节炎、癌性疼痛病人的痛阈和焦虑状态的变化，以期探究疼痛类型不同和焦虑状态对于痛阈的影响，及痛阈与焦虑之间的关系，为临床不同类型疼痛病人镇痛治疗提供参考依据。

方 法

1.一般资料

本研究经本院伦理委员会批准，取得受试者的同意，并签署知情同意书后进行。选择2015年12月到2016年12月到安徽省立医院就诊的病人120例，根据病人疼痛的类型不同分组：急性骨折组，30例（A组），选择病程小于一周的四肢骨折病人，拟行骨折开放复位内固定术；慢性疼痛组，共60例，根据疾病及发病机制不同，再具体分为慢性骨关节炎组（B组）30例：选择慢性疼痛病程大于1个月的膝骨关节炎病史，测量前未服用止痛药物、拟行单侧全膝关节置换术的病人；癌性疼痛组，30例（C组），选择肺癌晚期有骨转移，并因疼痛首诊的病人，测量前未口服任何镇痛药物；健康对照组，30例（D组），选择无急性或慢性疼痛病史的健康体检者，且评估前一个月未服用任何镇痛药物。

纳入标准：①年龄在40～70岁，体质指数(body mass index, BMI) 18～24 kg/m2；②近期无重大生活应激事件（如工作、经济、婚姻状态变动等）；③无认知损害、无听觉障碍，无精神及神经类疾病；④无镇静药物长期服用史，无近期阿片药物服用史；⑤手术病人选择美国麻醉医师协会(ASA)分级II-III级的病人。

排除标准：严重心脏、肝脏、肾脏等器官功能不全者、既往有神经、骨骼、肌肉系统疾病，以及受试点皮肤有破损或感染者、术中出现意外情况或手术时间过长、有严重术后并发症。

2.方法及观察指标

（1）压力性痛阈测定

应用电子测痛仪 (意大利，UGO BASILE，最大承受力为1 000 g，精确度为0.1 g) 对所有入选病人进行压力性痛觉阈值 (pressure pain threshold, PPT)测定，选用前臂肱桡肌内侧组织丰富处为测痛点，测量3次，每次间隔15 s，取平均值，手术病人在术前1天和术后第1天清晨分别测量。

（2）焦虑状态评估

入院后在安静的环境下，以调查问卷的方式，采用Zung的焦虑自评量表让病人进行自我评估，手术病人在术前一天进行测量[5]。焦虑自评量表(self-rating anxiety scale, SAS)：各条目为1～4分，总得分的正常上限参考值为40分，标准分是用总得分乘以1.25得出按常模结果，SAS标准分界值为50分，标准分在50～59分为轻度焦虑；60～69分为中度焦虑；大于69分为重度焦虑。

（3）血清中炎性因子测定

抽取受试者空腹静脉血4 ml，静置30 min后，以3 500 r/min的速度，离心15 min，分离血清后放入-80℃超低温冰箱保存待测，采用酶联免疫吸附试验 (enzyme linked immunosorbent assay, ELISA) 进行C反应蛋白 (C-reactive protein, CRP)、白介素-6(interleukin 6, IL-6)、白介素-17 (interleukin 17, IL-17) 的浓度测定。

3.统计学方法

采用SPSS 16.0软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差(±SD)表示，应用单因素方差分析、重复测量数据的方差分析等方法。计数资料采用秩和检验和卡方检验比较，偏态分布资料选用非参数检验进行比较， P ＜ 0.05为差异有统计学意义。

结 果

1.四组受试者的痛阈状态比较

四组受试者中男性58例，女性62例，性别构成比、年龄、体重比较差异无统计学意义（见表1）。

2.四组受试者痛阈及焦虑状态的比较

与D组比较，A，B，C三组的痛阈值减低，以 C 组最为明显 (77±14 g vs. 105±9 g，P ＜ 0.05)；组间比较，C组痛阈低于A与B组 (77±14g vs.95±14 g，P ＜ 0.05与77±14 g vs. 89±18 g，P ＜ 0.05)，A组与B组比较差异无统计学意义(P ＜ 0.05)。

B、C组焦虑评分高于D组(P ＜ 0.05)，对四组的焦虑评分及痛阈进行回归分析得出r2= 0.661，回归系数b = -1.691，P = 0.001，焦虑评分与痛阈有线性回归关系，焦虑评分增加时，痛阈降低（见表2）。

3.四组受试者血浆炎性因子 (CRP、IL-6、IL-17)浓度比较

用ELISA法测定120例病人血清炎性因子的浓度，结果显示B，C三组的血清CRP、IL-6、IL-17浓度高于对照组D (P ＜ 0.05)，以C组升高较为明显；对于IL-6，B，C和A，C组间比较有差异；对于CRP，四组间两两比较均有差别；对于IL-17， B，C组高于D组，A和D两组比较无统计学差异（见表3）。

4.痛阈及焦虑评分的性别差异

120例受试者中男性58例，女性62例，男女两组间年龄及体质指数比较无差异 (P ＞ 0.05)。与男性相比较，女性组的痛阈值降低，焦虑评分高，IL-17浓度升高，非参数检验法处理得出两组病人血浆IL-6、CRP差异无统计学意义（见表4）。

表1 人口统计学数据比较(n = 30,±SD)Table 1 Comparison of demographic data (n = 30,±SD)

表1 人口统计学数据比较(n = 30,±SD)Table 1 Comparison of demographic data (n = 30,±SD)

健康对照组D男/女Male/Female 16/14 13/17 15/15 15/15年龄(岁)Age（Yrs） 62±5 61±9 59±9 62±6体质指数BMI(kg/m2) 22.9±1.1 22.7±1.7 21.3±2.5 21.9±1.5变量Variable急性骨折组A骨关节炎组B癌性疼痛组C

表2 各组痛阈及焦虑评分比较(n = 30,±SD)Table 2 Comparison of PPT and SAS score in each group (n = 30,±SD)

表2 各组痛阈及焦虑评分比较(n = 30,±SD)Table 2 Comparison of PPT and SAS score in each group (n = 30,±SD)

* P ＜ 0.05，与 D 组相比较；* P ＜ 0.05, compared with Group D.

健康对照组D痛阈PPT（g）术前Preoperative 95±13* 89±18* 77±14* 105±9术后Postoperative 87±13 81±16 / /焦虑标准分Score of SAS 41±7* 47±7* 50±8* 37±3≥50 5/30 10/30 17/30 0＜ 50 25/30 20/30 3/30 30变量Variable急性骨折组A骨关节炎组B癌性疼痛组C

表3 各组受试者血清炎症因子浓度比较(n = 30,±SD)Table 3 Comparison of serum inflammatory factor concentration in four group (n = 30,±SD)

表3 各组受试者血清炎症因子浓度比较(n = 30,±SD)Table 3 Comparison of serum inflammatory factor concentration in four group (n = 30,±SD)

*P ＜ 0.05，与 D 组相比较；*P ＜ 0.05, compared with Group D.

健康对照组D CRP 5.7±1.4* 7±3* 13.7±2.4* 2.8±0.9 IL-6 43±9* 44±8* 58±16* 31±7 IL-17 47±11 55±17* 71±22* 43±14变量Variable急性骨折组A骨关节炎组B癌性疼痛组C

表4 120例受试者中男女分组中所测数据的比较(±SD)Table 4 Comparison of results between male and female group (±SD)

表4 120例受试者中男女分组中所测数据的比较(±SD)Table 4 Comparison of results between male and female group (±SD)

*P ＜ 0.05，与男性组相比较；*P ＜ 0.05, compared with Male group.

IL-17 mg/L男性Male（n = 58） 60±8 22.5±1.8 98±15 41±7 7±4 42±13 52±20女性 Female 62±7 21.9±1.8 86±18* 48±8* 8±4 46±14 56±19*（n = 62）变量Variable年龄（岁）Age体质指数BMI痛阈值PPT焦虑评分SAS CRP pg/ml IL-6 ng/L

5.痛阈与焦虑评分、血浆炎性因子的关系

以受试者以焦虑标准分50分划分两组时，焦虑组病人的痛阈低于非焦虑组，而炎性因子高于非焦虑组，差异有统计学意义（见表5）。

表5 焦虑组与非焦虑组所得数据比较(±SD)Table 5 Compariton of results between anxiety and non anxiety group (±SD)

表5 焦虑组与非焦虑组所得数据比较(±SD)Table 5 Compariton of results between anxiety and non anxiety group (±SD)

以标准得分50分为界限划分为焦虑组与非焦虑组；*P ＜ 0.05，与非焦虑相比较Divided by standard score 50 into Anxiety group and Non anxiety group. *P ＜ 0.05, compared with Non anxiety group.

IL-17(mg/L)焦虑 Anxiety 60±7 21.6±1.9 71±14 12±4 57±16 75±21(n = 32)非焦虑 Non anxiety 62±7 24.4±1.8 99±11* 6±4* 39±10* 46±12*(n = 88)变量Variable年龄Age体质指数BMI痛阈值PPT CRP(pg/ml)IL-6(ng/L)

讨 论

疼痛是住院病人需要解决的最重要的症状之一。 国际疼痛学会 (International Association for the Study of Pain，IASP) 将其定义为：一种不愉快的主观感觉和情感体验，伴或不伴有实际或潜在的组织损伤。完善的疼痛管理建立在有效的疼痛评估基础之上[6]。按病程分类，癌性疼痛本属于慢性疼痛，但癌性疼痛病人逐年增加，程度较重，疼痛及情绪障碍发生率较高，所以本研究中将其单列一组进行比较。

目前临床上对于疼痛的研究涉及范围很广，但研究对象相对单一，一般主要针对慢性疼痛病人，关于急性疼痛对于痛阈的影响研究相对较少。本研究对象中除了慢性疼痛，同时纳入了急性骨折的病人，以扩大研究对象的范围。本研究结果表明慢性骨关节炎以及癌性疼痛病人的痛阈显著低于对照组，说明慢性骨关节炎及癌性疼痛可以影响病人痛阈，该结果与Tham[7]等的研究结果一致。同时本研究结果显示实验组的焦虑标准分高于对照组，焦虑标准分与痛阈值呈线性相关，且痛阈与焦虑状态均存在性别差异[8,9]。

本研究中急性骨折病人痛阈较对照组减低，说明急性疼痛也可影响病人的痛阈。同时本研究中急性骨折、慢性骨关节炎、癌性疼痛三组病人在未服用任何镇痛类药物的情况下，三组痛阈减低的程度是有差别的，癌性疼痛和骨关节炎疼痛组痛阈较对照组减低更为明显，提示疼痛的类型不同对痛阈的影响程度可能是不同的。诱发机体疼痛的伤害性刺激通过多种上行通路向上传导，再通过丘脑投射到皮质的不同功能区域而产生的疼痛，研究中两组痛阈的差异考虑可能是急性骨折与慢性疼痛所产生的刺激强度不同，且刺激传导通路有差异，引起的中枢敏化程度不同，从而导致其痛阈不同。另外本研究中急性骨折与慢性骨关节炎两组手术病人的术后痛阈较术前降低[10]，考虑与手术本身有关联，即手术创伤影响体内炎性因子的释放，随后导致抗炎因子和促炎因子平衡的改变在外周感受器的敏化中起一定作用[11]。同时手术中需要进行麻醉，全麻药物中的阿片类药物也可以导致病人痛觉过敏[12]，从而影响痛阈值。

近年来研究认为情绪对于疼痛的影响考虑可能是基于大脑的情绪管理区域与疼痛相关的脑区在结构上存在交叉，或者焦虑通过在脊髓水平易化下行神经纤维疼痛神经信号的传导，使疼痛体验增强[13]，而免疫因素是其中重要的环节。研究显示负性情绪的病人其血浆CRP、IL-6等炎性因子浓度升高[14]，同时另一些研究表明在伴有焦虑样情绪的骨关节炎病人血清中IL-17明显升高[15]，故本研究中通过测定受试者血浆CRP、IL-6、IL-17浓度探究炎性因子与疼痛及焦虑情绪的关系。本研究结果显示与健康对照组比较，急性骨折、慢性骨关节炎及癌性组病人痛阈减低，焦虑评分升高，同时伴有血清中相应的炎性因子浓度升高，表明焦虑与疼痛二者相互影响，其生理病理学机制可能与疾病变化过程中炎症因子的改变相关。进一步以焦虑得分50分为界限分组，得出32例焦虑病人的痛阈值低于88例非焦虑组病人，炎性因子高于非焦虑组，进一步证实情绪因素与痛阈可能因炎性因子的改变而变化。慢性骨关节炎、癌性疼痛、急性骨折疼痛三者在疾病的发生过程中，组织损伤等因素使病人血清中炎性因子浓度上升，即细胞因子水平增加，扩大的炎症反应通过影响疼痛传导的通路，进而影响病人疼痛阈值，同时由于引起的细胞因子浓度升高的不同，影响痛阈的程度也不同[16]。另外，疼痛导致病人不适感增强、病人血清中炎症因子的平衡失调等均可引起焦虑发生率增加或者抑郁样行为产生。另一些研究则表明有焦虑、抑郁等情绪障碍的病人，血清中炎症因子水平相对升高[17]，可以通过刺激海马组织，导致下游促肾上腺皮质激素及抗利尿激素等释放增加，引起局部低灌流状态及微循环障碍，进而引起缺血缺氧等一系列反应，导致病人血清炎性因子浓度变化[18]，影响某些蛋白的合成，最终引起病人的疼痛体验不同。

本研究中以骨折、癌痛、骨关节炎病人为代表阐述疼痛类型对于痛阈的影响尚不够全面，且整体样本量较小，具体以焦虑标准分划分，两组病人的体质指数稍有差异，有影响结果的混杂因素存在。后期研究中将继续收集临床中其他的疼痛类型病例，以求对于痛阈的影响因素进行更为深入研究。

综上所述，疼痛类型及焦虑状态均可以影响病人的痛阈，而炎症因子变化在其中起一定作用。在临床对病人进行镇痛治疗时，要综合考虑上述因素可能对疼痛产生的影响，拟定更合理的个体化镇痛治疗方案。

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