RDW对急性ST段抬高型心肌梗死患者PCI术后心肌灌注水平及预后判断的价值

李伟，范卫泽，傅向华，郝国贞，姜云发，谷新顺

(河北医科大学第二医院，石家庄050000)

急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者予以直接PCI治疗可快速恢复心外膜血流灌注，但仍有部分患者终因心肌组织灌注不良、处于濒死状态的心肌得不到挽救而使得直接PCI的临床获益明显降低，此现象称为无复流现象。到目前为止，有多种技术手段用来评估直接PCI术后心肌组织灌注程度[1]，如心肌坏死标记物峰值水平、心肌酶峰曲线下面积、术后完全ST段回落程度、术后TIMI心肌组织灌注分级(TMBG/TMPG)、单光子发射计算机化断层显像(SPECT)、心肌核磁共振显像(CMR)等。无复流现象发生的潜在机制仍不明确，推测由复杂的多重病理生理学机制参与到无复流发生发展过程中，如氧化应激学说、炎症反应学说等[2]。红细胞体积分布宽度(RDW)是测量循环血液中红细胞体积大小变异程度的一项指标，以往将其用于贫血的形态学鉴别诊断[3]。但同时，RDW水平升高亦与炎症反应和氧化应激有紧密关联，并可提示急性/慢性心脏病不良的临床预后[4]。截至目前，关于无复流现象预测因素的研究已较多，但仍无肯定结论。2015年9月～2016年12月，我们探讨了RDW对STEMI行直接PCI治疗患者心肌灌注水平及预后预测的价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2015年9月～2016年12月首发急性STEMI患者135例，患者均符合下列入选标准：①发病12 h内，典型胸痛症状持续超过30 min；②在至少两个连续的心电导联上ST段抬高≥0.1 mV。排除行药物保守治疗或转诊至外科治疗的患者8例，基础心电图上存在左室肥厚的表现(定义为Sokolowe Lyon电压>35 mV)患者2例，不能完成6个月随访者1例，入院时存在贫血者2例，溶栓治疗者3例。最终，119例患者入选至本研究中，男91例、女28例。

1.2 研究方法 CAG/PCI手术操作均经桡动脉入径完成，替罗非班必要时给药。入院时检测血液学指标，包括血常规(红细胞计数、血红蛋白含量、RDW、白细胞计数及分类计数、血小板计数等)、血脂、肝功能、肾功能等。同时检测炎症反应相关指标高敏C反应蛋白(hs-CRP)。完全ST段回落定义为术后90min较入院时ST段抬高之和下降≥70%，并以此作为反映术后心肌再灌注程度的心电学指标。据此将研究对象分为两组，术后未达完全ST段回落32例(无复流组)，术后实现完全ST段回落87例(正常复流组)。术后1周行超声心动图检查，记录左室射血分数(LVEF)、左室舒张末期容积(LVEDV)、左室收缩末期容积(LVESV)及室壁运动情况。主要不良心血管事件(MACEs)定义：①心源性猝死；②复发心肌梗死；③靶血管血运重建(TVR)。随访住院期间及出院后6个月内的联合终点事件。

2 结果

2.1 无复流组与正常复流组基线临床资料比较 无复流组、正常复流组在年龄、性别、既往病史(高血压、糖尿病、高胆固醇血症)、体质量指数、入院时Killip分级、血流动力学参数(收缩压、舒张压、心率)方面无统计学差异(P均>0.05)。无复流组和正常复流组分别有56.3%和55.2%的患者为前壁心肌梗死。实验室检查方面，无复流组和正常复流组的RDW分别为14.8%± 1.2%和13.5%±1.0%，hs-CRP分别为(131±36)、(89±30)mg/L，两组RDW、hs-CRP比较，P均<0.05。两组患者直接PCI术后梗死相关动脉达TIMI血流3级的比例分别为71.9%和92.0%，差异有统计学意义(P=0.01)，植入支架的长度和直径无统计学差异(P均>0.05)。

2.2 RDW对直接PCI术后无复流发生的预测价值 ROC曲线分析结果显示，以RDW预测直接PCI术后无复流时，所得的ROC曲线下面积为0.791(P<0.000 1, 95%CI0.691～0.891)。当RDW=14.5%时，预测无复流的敏感度为68.8%，特异度为85.1%，Youden指数最高，预测价值最大，故以14.5%为最佳截断点。RDW≥14.5%者37例，RDW<14.5%者82例。两者于直接PCI术后发生无复流的比例分别为59.5%(22/37)和12.2%(10/82)，差异有统计学意义(P<0.05)。随访6个月，37例RDW≥14.5%者中死亡3例，复发心梗5例，靶血管血运重建7例；82例RDW<14.5%者中死亡1例，复发心梗4例，靶血管血运重建5例，二者死亡、复发心梗、靶血管血运重建率比较差异无统计学意义。随访6个月时RDW≥14.5%者无MACEs生存率低于RDW<14.5%者(P<0.05)。

2.3 RDW与hs-CRP的相关性 RDW与hs-CRP呈线性正相关(r=0.576，P<0.05)。

3 讨论

急性STEMI的首选治疗方法为直接PCI治疗，以便尽早、持续、充分、有效地恢复IRA的血流灌注及受损心肌微循环再灌注，限制心肌梗死面积的扩大，挽救濒死心肌，预防心室重构，改善心功能和患者的短期及长期临床预后。尽管多数患者从直接PCI中获益，但仍有相当一部分患者尽管其冠脉靶病变得到有效治疗，但心肌水平的再灌注仍不理想，表现为心电图上抬高的ST段未完全回落(STR≤70%或50%)和/或冠脉造影上显示术后心肌灌注不良(TMBG≤2级)，这种现象称之为无复流现象，这部分患者比例可高达40%[5]。无复流的发生增加了患者的院内病死率、恶性心律失常及心衰的发生率，同时，因其可导致术后心梗复发或心肌梗死面积扩大，故直接影响患者的长期预后[6]。无复流的发生可能是多重病理生理学因素综合作用的结果，缺血-再灌注损伤(IRI)是无复流发生重要的病理生理环节，其可能机制：动脉粥样硬化斑块碎片及血栓物质等造成的机械性阻塞、血管自主调节通路的改变、外源性凝血途径激活、白细胞粘附聚集、微循环缺血、水肿及缩血管物质的释放等[7]。

RDW的临床应用以往仅限于贫血的形态学鉴别诊断[3]，事实上，RDW水平升高预示急性心肌梗死者、心衰者、稳定性心绞痛者、行PCI治疗者的不良临床预后[4]。在RDW诊断急性心肌梗死方面，Lippi等[8]开展了一项研究，入选连续成年ACS患者2304例，发现可用RDW对这些患者进行临床危险分层，因为以入院时RDW水平绘制的ROC曲线下面积有统计学意义。当RDW截点值为14%时，其预测ACS患者风险的敏感度和特异度分别为79%和50%。本研究结果显示，与正常复流组相比，无复流组的RDW值更高，hs-CRP水平更高，且二者之间具有良好的线性相关性；与正常复流组相比，无复流组直接PCI术后梗死相关动脉达TIMI血流3级的比例更低；RDW对直接PCI术后无复流的发生具有预测价值。当RDW=14.5%时，预测无复流的敏感度为68.8%，特异度为85.1%；RDW≥14.5%者直接PCI术后发生无复流的比例明显高于RDW<14.5%者。随访6个月时，RDW≥14.5%者的无MACEs生存率低于RDW<14.5%者。

炎症反应和氧化应激被高度怀疑为RDW水平变化的重要决定因素。炎症反应可能通过干扰铁代谢、抑制促红细胞生成素(EPO)的产生或骨髓对EPO的敏感性、缩短红细胞寿命等作用导致RDW升高[9]。Lappe等[10]从事的一项大规模前瞻性研究发现，在冠心病患者中，RDW水平与hs-CRP水平明显相关，这种相关性在校正了一系列混杂因素后仍有统计学意义。临床研究还发现，RDW水平与多种炎症标记物均呈明显正相关，如hs-CRP、红细胞沉降率(ESR)、IL-6、可溶性转铁蛋白受体、可溶性TNF受体I和可溶性TNF受体Ⅱ。我们的研究在对RDW与hs-CRP作相关性分析后发现，RDW与hs-CRP有良好的线性相关性。氧化应激被认为是RDW水平升高的另一个重要机制，红细胞有强大的抗氧化能力，保护机体不受氧化应激的损伤，氧化应激反应破坏了红细胞，缩短了红细胞的寿命，同时亦会促使不成熟的红细胞释放入外周血液循环，从而导致RDW升高。在无复流发生的众多病理生理机制中，炎症反应和氧化应激是重要的危险因素，而RDW水平升高又与炎症反应和氧化应激的增强密切相关，故我们认为，RDW水平升高与无复流有关。

Arbel等[11]通过一项大规模的前瞻性研究发现，RDW水平升高与不良的临床预后间存在关联，这种关联在校正了诸多混杂变量后仍有统计学意义。我们的研究也发现，入院时RDW≥14.5%者行直接PCI术后发生无复流的比例高于RDW<14.5%者，差异有统计学意义；随访6个月时，RDW≥14.5%者无MACEs生存率低于RDW<14.5%者，差异有统计学意义。

综上所述，对于急性STEMI行直接PCI治疗的患者，入院时RDW水平升高可预测术后无复流的发生，并可提示随访6个月时临床预后不良。但本研究是一项单中心、小规模研究，入选病例数不多；另外，本研究只关注了患者入院时有无贫血，即只检测了血红蛋白含量，未检测铁、叶酸、维生素B12等其他相关指标。研究结论有待进一步确证。