运用信息化手段提高病案首页质量

李 杨，董 书，陈剑铭，夏志伟

(北京大学第三医院病案科 100191)

病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。病历归档以后形成病案。病案客观地、完整地、连续的记录了患者的病情变化、诊疗经过、治疗效果及最终转归，是医疗、教学、科研的基础资料，也是医学科学的原始档案材料。病案首页是整份病案内容的简介，一份全面、准确的病案首页，能够快速反映患者病情、整个诊疗护理过程、疾病转归及预后、费用情况等各个方面。随着我国卫生行政部门对应用“诊断相关组定额预付(diagnosis related groups-prospective payment system,DRGs-PPS)”这种付费方式的日益重视，作为惟一分组依据的病案首页信息，其数据质量不断被业内人士所关注。2016年国家卫生计生委员会特别发文，强调病案首页信息的重要性，并对病案首页质量控制(以下简称质控)提出具体要求。

1 病案首页质控的重要意义

病案首页数据包含了患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息等几个部分，是高效利用病案资源的基础，是医疗统计最基础的数据来源[1]。病案首页信息看似静态的，其实对这些信息进行深层次的挖掘，能够反映出整个医院医生的业务素质及医院的医疗技术水平和管理水平[2]。其中患者的年龄、主要诊断及主要手术、并发症及合并症、重要的治疗性操作、转归、机械性通气时间，以及新生儿体质量等信息是DRGs分组的重要依据。此外，主要诊断与……