L3-4椎间盘突出自发性吸收并L4-S1椎间盘突出加重1例报道

侯黎升，白雪东，何勍，王静，程实

（海军总医院骨科，北京 100048）

腰椎间盘突出（lumbar disc herniation,LDH）是常见腰椎疾患[1]，根据有无临床症状，可分为症状性LDH即腰椎间盘突出症（symptomatic LDH,SLDH）和无症状性LDH(asymptomatic LDH,ALDH)[2]。大多SLDH经保守治疗多可获得满意疗效[1]。影像学检查发现，其中部分突出间盘发生自发缩小或消失，称作椎间盘自发性吸收或再吸收（spontaneous regression or resorption）。1984年最早报道[3]，现多称“椎间盘自发性吸收”4]。这种情形多发生在单一节段，多节段少见[5]。LDH在某一节段自发吸收而在其它节段新发突出或加重，则更为罕见[6]。本文报道1例L3-4突出椎间盘自发吸收合并L4-5及L5-S1椎间盘突出加重。

1 案例报道

患者女，1942年出生。2013年因腰痛并右下肢放射痛1个月在我科就诊，查体右侧L4神经根受损体征。腰椎MR示L3-4椎间盘右极外侧A型突出[7]，右侧L4神经根受压；同时L4-5椎间盘膨出，L5-S1椎间盘中央型突出。后二者无症状，属ALDH（图1）。

图1 腰椎MR（20131219）示L3-4椎间盘右极外侧A型突出:a:经右侧隐窝矢状面MR(T2WI);b：正中矢状面MR(T2WI);c:经左侧隐窝矢状面MR(T2WI);d:L3-4椎间盘右极外侧突出;e:L4-5椎间盘膨出;f:L5-S1椎间盘轻度中央型突出

保守治疗后症状减轻，3个月后症状消失。2014年6月腰部扭伤后疼痛，为排除腰椎骨质疏松骨折型腰椎MR检查，意外发现L3-4椎间盘突出较前缩小（图2）。患者经卧床休息、对症治疗1周后腰痛消失，此后活动如常。

图2 腰椎MR示L3-4椎间盘自发性缩小，未见腰椎骨折（20140619）:a:经右侧隐窝矢状面MR(T2WI).b:正中矢状面MR(T2WI).c:经左侧隐窝矢状面MR(T2WI).d:L3-4突出椎间盘部分自发性缩小

2016年6 月无明显诱因出现左侧下肢放射痛，1个月后来诊，查体左侧L5神经根受压体征。腰椎MR示L3-4突出椎间盘突出完全吸收；L4-5椎间盘中央型突出并左侧黄韧带肥厚，左侧隐窝及椎间孔狭窄，L5-S1椎间盘新发右极外侧型突出（B型）（图3）。

图3 腰椎MR复查示L3-4椎间盘突出消失，L4-5及L5-S1椎间盘新发突出（20160714）：a：经右侧隐窝矢状面MR(T2WI).b:正中矢状面MR(T2WI).c:经左侧隐窝矢状面MR(T2WI).d:L3-4椎间盘突出消失；e：L4-5椎间盘突出并黄韧带肥厚，致左侧侧隐窝狭窄；f：L5-S1椎间盘新发右极外侧型突出（B型）

CT检查示L4-5左侧关节突增生内聚，L5-S1椎间盘中央突出部位钙化，右侧隐窝狭窄（图4）。患者无右下肢症状，L5-S1属ALDH。给予脱水及激素冲击5 d后，患者左下肢放射痛消失，随访5周，症状无复发。继续随访中。

图4 腰椎CT复查示L3-4椎间盘突出消失，L4-5及L5-S1椎间盘新发突出（20160720）：a：L3-4椎间盘突出消失；b：L4-5椎间盘突出并黄韧带肥厚，关节突增生内聚致左侧侧隐窝狭窄；c：L5-S1椎间盘新发右极外侧型突出并侧隐窝狭窄（B型）

2 讨论

2.1 LDH自发性吸收及机理

文献报道，LDH突出越大，自发吸收可能性越大[8]，且游离型和破裂型最易吸收[9]。故对LDH是否手术及手术时机存在争议[10]。自发吸收机制有如下理论：(1)脱水皱缩作用[6,11]；（2）炎性反应:游离型及破裂型LDH时机体将LDH视作异物产生炎性反应，通过巨噬细胞吞噬和酶的降解使LDH逐渐吸收[6]；（3）LDH 还纳回椎间隙内[11]；（4） 脑脊液对LDH产生挤压[12]等。LDH自发吸收可分为部分吸收与完全消失两种[13]。自发性吸收与症状缓解之间并不完全平行，但吸收者症状明显缓解率高[13]。本例患者L3-4椎间盘突出部位较为局限，外层纤维环完整，炎性反应假说不适于本病例。其右侧腰腿痛症状缓解早期，我们认为与椎间盘脱水及神经根逃逸密切相关，而后期LDH自发性吸收缩小及至消失可能由于外层纤维环完整，突出髓核在各种机械力作用下还纳回正常位置，不除外内层纤维环自我修复或瘢痕愈合，外层纤维环依靠自身张力回缩成原始状态。此为理论分析，缺乏实际证据支持。不论何种机理，突出的L3-4椎间盘完成自发性完全吸收是不争的事实。

2.2 如何理解同一患者在某一节段发生LDH自发性吸收，而其它节段LDH突出增大甚至新发突出 文献报道LDH自发性吸收多为单节段。2005年，Grkanlar等[5]报道了一例L5-S1椎间盘破裂型突出（extrusion）3年后发生自发性吸收，而邻近的L4-5椎间盘突出1年后完成自发性吸收。文献报道某一节段脊椎融合后，相邻节段退变或LDH概率增加[14]。如果未行融合手术，在某一节段发生LDH自发性吸收的情况下，其它节段是否会发生LDH呢？2016年，土耳其学者Hakan等[6]报道一例41岁男性，其L4-5椎间盘突出经保守治疗自发性吸收，而3年后又新发了L5-S1左旁侧突出。提示在同一患者的不同节段可能发生LDH自发性吸收与新发突出并存。本例为70余岁老年女性，2013年底首次发病时的L3-4为SLDH，当时有L4-5椎间盘膨出，L5-S1椎间盘中央型局限性突出，均为ALDH。经保守治疗L3-4椎间盘发生自发性完全吸收，症状消失。而2016年L4-5椎间盘进展为突出型，且与左侧的黄韧带肥厚关节突增生内聚共同作用压迫左侧L5神经根，出现临床症状，成为SLDH，同时出现L5-S1右极外侧ALDH。表明即使在老年患者，同一个体的不同节段，椎间盘突出的预后并非完全一致。某一节段发生自发性吸收有可能伴随相邻或远隔节段的突出进展或新发突出。患者发生LDH，与每个节段受到的具体环境不同有关，临床上LDH以L4-5及L5-S1多见，便是最明显的证据。同样，LDH是发生自发性吸收还是进一步加重或者新发，可能与某一间盘局部受到的致突出应力及致自发性吸收的因素相互抵消的结局有关。如前者大于后者，则突出进展，如后者因素大于前者，则突出间盘缩小或吸收。不同节段所受到的综合因素的结局并非完全一致，其总体趋势有异[15]。这也从另一侧面证实，现有的保守治疗措施并非对所有的LDH都有效，还有许多未明的机制有待进一步深入探讨。

3 结论

（1）同一患者可在某一节段发生突出椎间盘自发吸收的同时出现其它节段新发突出或加重；（2）不同节段椎间盘受到的局部应力大小及自发吸收强度可能有不同；（3）现有的保守治疗措施不能确保不同节段的椎间盘都趋于同样的良性转归；（4）于LDH自发吸收及新发突出或加重，还有许多未明机制有待进一步研究。

参考文献：

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