慢性阻塞性肺疾病并呼吸衰竭患者行降钙素原检测对序贯治疗切换点应用研究

钟春苗 嵇朝晖 胡先全 潘慧斌

[摘要] 目的 探讨对慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者检测其降钙素原，利用降钙素原窗（PCT窗）作为患者接受有创-无创序贯通气治疗切换点的应用价值。 方法 研究对象为2015年6月～2017年6月我院住院治疗的慢阻肺合并呼吸衰竭的80例患者，根据随机数表法将患者分为两组。观察组患者根据血清PCT检测结果待PCT窗出现后及时对观察组患者将有创通气治疗转变为经鼻/口面罩实施无创正压机械通气（NIPPV）治疗。而对照组患者则同步实施压力支持通气（PSV）+间歇强制通气（SIMV）治疗模式，并逐步过渡到PSV通气治疗继续接受有创机械通气。 结果 观察组患者有创通气时间、总通气时间、ICU治疗时间及住院时间均较对照组短，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组呼吸机相关性肺炎发生率、再次插管率均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者有创-无创序贯通气治疗期间以PCT窗作为切换点，利于缩短患者通气治疗时间和减少通气期间呼吸机相关性肺炎的发生，可提高通气治疗的有效性及安全性。

[关键词] 慢性阻塞性肺疾病；呼吸衰竭；降钙素原检测；序贯治疗

[中图分类号] R563.9 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）07-0082-04

[Abstract] Objective To explore the application value of procalcitonin（PCT） window as a switching point for invasive to noninvasive sequential ventilation in patients with chronic obstructive pulmonary disease（COPD） complicated with respiratory failure. Methods A total of 80 patients with chronic obstructive pulmonary disease complicated with respiratory failure were selected from those who had been admitted to the hospital between June 2015 and June 2017. Patients were divided into two groups according to random number table method. In the observation group， Invasive ventilation treatment for patients was converted to nasal/mouth mask noninvasive positive pressure ventilation（NIPPV） after the emergence of PCT window. In the control group， pressure support ventilation（PSV） plus synchronized intermittent mandatory ventilation（SIMV） treatment was conducted on patients simultaneously， and gradually transferred to the PSV to continue the invasive mechanical ventilation. Results The invasive mechanical ventilation time， total mechanical ventilation time， ICU treatment duration and length of hospital stay in the observation group were shorter than those in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）； the incidence of ventilator-associated pneumonia and reintubation rate in the observation group were both lower than the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion For patients with chronic obstructive pulmonary disease complicated with respiratory failure， PCT window as a switching point for sequential invasive to noninvasive ventilation can shorten the time of ventilation， reduce the incidence of ventilator-associated pneumonia， and improve the efficacy and safety of ventilation.

[Key words] Chronic Obstructive Pulmonary Disease； Respiratory Failure； Procalcitonin Detection； Sequential Therapy

慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者疾病具有病情重、死亡率高等特點[1，2]。临床研究显示，有创-无创序贯通气（NIPPV）已经成为慢阻肺合并呼吸衰竭患者理想治疗手段。然而序贯通气治疗成功与有创通气向NIPPV转变的切换点合理选择有着紧密联系，临床上一直在探寻一种有效且安全的有创通气向NIPPV转变的切换点[3-5]。本研究对慢阻肺合并呼吸衰竭患者接受序贯通气治疗期间采用降钙素原窗（PCT窗）作为切换点，旨在探讨PCT窗在慢阻肺合并呼吸衰竭患者序贯通气治疗切换点选择中的应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象为2015年6月～2017年6月收治的80例慢阻肺合并呼吸衰竭患者。（1）纳入标准：①患者均符合《慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013年修订版）》[6]慢性阻塞性肺疾病相关诊断标准；②患者均合并Ⅱ型呼吸衰竭；③均需要接受有创通气治疗；④既往1年内未接受机械通气治疗。患者及其家属对本次研究实施过程、方法及目的等内容知情，同时签署知情同意书；此外本次研究的实施经过本院医学伦理委员会批准执行。（2）排除标准：①合并严重心、肝、脑、肾等脏器功能衰竭者；②合并重度营养不良患者；③合并严重且无法有效纠正的水电解质紊乱者；④对NIPPV治疗配合度不佳或无法佩戴面罩、鼻罩者；⑤咳嗽反射不佳者。应用随机数表法将80例患者分为两组，每组40例。对照组男23例，女17例；年龄45～76岁，平均（65.45±6.17）岁；入院时平均二氧化碳分压（PaCO2）（76.15±10.12）mmHg。观察组男24例，女16例；年龄46～77岁，平均（66.12±6.23）岁；入院时平均PaCO2（76.21±10.21）mmHg。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 方法

患者均接受有创机械通气治疗，并根据患者具体情况及病情对呼吸机参数及时调节，积极实施糖皮质激素、抗感染、解痉平喘、祛痰、气道分泌物引流、营养支持、水电解质紊乱纠正等综合治疗。观察组：每天为患者进行胸部摄片，晨起空腹采血检测患者PCT水平，PCT的检测使用武汉明德公司提供的试剂盒，采用免疫层析法检测。一旦患者的血清PCT数值≤0.5 ng/mL，痰液变稀、痰量减少，实施胸片检查结果显示患者感染吸收明显，则视为出现PCT窗，后对观察组患者及时拔管，转为实施NIPPV治疗，待患者动脉氧分压（PaO2）≥65 mmHg，呼吸频率≤28次/min，PaCO2数值范围在45～60 mmHg之间或维持在拔管前水平时，结束NIPPV治疗。对照组：实施压力支持通气（PSV）+间歇强制通气（SIMV）并向有创通气持续治疗过渡，对呼吸机参数进行及时调整后逐步撤机，待患者PSV水平范围维持在4～7 cmH2O，同时维持时间约3 h，可为患者实施拔管脱机。待所有患者脱机24 h后对其相关指标进行评估并比较。若患者拔管后出现如下情况之一应重新实施有创通气治疗：①心跳或呼吸停止；②出现谵妄、昏睡、昏迷；③接受充分氧疗后其PaCO2≤50 mmHg，且持續时间长；④pH值≤7.2，且患者PaCO2水平出现持续上升；⑤呼吸频率≥40次/min或≤7次/min。

1.3 观察指标

①生命体征：在患者脱机后24 h检测患者生命体征并进行比较，生命体征相关指标包括心率（HR）、呼吸频率（RR）、pH、PaCO2、PaO2等；②通气治疗情况：记录并比较两组患者有创通气治疗时间、总通气治疗时间、住ICU治疗时间及住院时间等治疗情况；③临床结局：对比两组患者死亡率、呼吸机相关性肺炎发生率及再次插管率。

1.4 统计学方法

应用SPSS20.0统计学软件处理数据，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以百分比表示，采用χ2检验，P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1两组患者脱机24 h后的生命体征相关指标水平比较

两组患者在脱机24 h后的各生命体征相关指标水平比较，差异无统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2两组患者通气治疗情况比较

观察组有创通气时间、总通气时间、住ICU治疗时间及住院时间均较对照组短，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3两组患者临床结局比较

两组患者死亡率比较，差异无统计学意义（P>0.05）；观察组呼吸机相关性肺炎及再次插管率均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

3 讨论

慢性阻塞性肺疾病是一种以气流受限作为主要临床特征的可治疗、可预防的疾病，与肺部对诸多有害颗粒或有害气体的异常炎症反应关系密切[7-9]。慢性阻塞性肺疾病急性加重期因诸多原因诱发，并不是单纯的与患者下呼吸道感染有关，在所有发病患者中有近20%的患者与服药依从性不佳、环境因素等诸多非感染因素相关，而下呼吸道感染中患者则多以细菌感染较常见，患者一旦发展为急性发作期极易合并呼吸衰竭等疾病，加重病情，增加治疗难度[10，11]。

慢性阻塞性肺疾病患者合并呼吸衰竭多因感染导致，机械通气治疗快速实施可帮助患者气道内痰液迅速清除，使得气道通畅度提升，从而对二氧化碳潴留及低氧血症诱发的酸血症及中枢抑制给予有效纠正[12]。目前治疗慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者最为理想的通气模式为有创-无创序贯通气治疗，该通气模式建立的关键点在于有创与无创过渡之间的切换点确定。若切换点确定不佳，时间较早，患者过早的脱离了有创通气，则诸多疾病相关诱因控制不佳，气道内分泌物尚未得到彻底清除，在实施无创通气治疗后极易发生重复插管现象，使得患者气道损伤加重，增加其心理负担，诱发心因性呼吸机依赖，从而无法实施有效的脱机；而若切换点时间选择较晚，则极易增加患者呼吸机相关性肺炎发生的风险[13]。慢性阻塞性肺疾病极易因感染导致疾病发展至急性加重期，因此针对慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者有创过渡至无创通气的切换点时间窗选取极为关键，需找到一项能够对感染控制直观反映的标志物作为切换的时间窗口标志物[14，15]。

血清PCT是一种对严重细菌感染、败血症、脓毒血症等可进行监控与诊断的新型指标，该指标具有极高的特异度及灵敏度，诸多临床研究证实血清PCT用于诊断细菌感染的应用价值较血清C反应蛋白好，且PCT同机体发生炎症反应的程度有着直接的关联性；血清PCT在机体发生细菌感染后的12～24 h可达到峰值，而一旦机体炎症反应消失则该指标水平将恢复正常；而血清PCT同病毒感染及局部感染之间无直接联系，并不会受到免疫系统疾病、慢性炎症、创伤及临床药物使用等因素的影响[16]。使用血清PCT对慢性阻塞性肺疾病患者抗感染治疗监测可有效提升抗菌药物使用合理性，减少抗菌药物使用率，因此可将PCT水平的监测用于慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者感染控制观察[17]。

根据上述论证，本研究将慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者治疗期间的血清PCT作为序贯通气治疗切换点时间窗，在有创机械通气基础上，积极为患者使用糖皮质激素、实施抗感染、平喘解痉、水电解质纠正、气道分泌物引流、营养支持等诸多综合治疗，待患者血清PCT水平含量≤0.5 ng/mL时，且患者表现出痰液变稀、痰液量减少，胸片检查显示感染影吸收明显，则将该时段定义为PCT切换点时间窗出现，此时患者的引流分泌物已不再是疾病发生的主要矛盾，而治疗的重点则在于帮助患者解除呼吸肌疲劳及气道堵塞情况，因NIPPV通气治疗在改善患者通气功能及缓解呼吸肌疲劳等方面效果较理想，因此在此时为患者由有创通气治疗转换为无创NIPPV通气治疗，可帮助其通气功能显著改善，使得呼吸肌疲劳有效缓解，患者接受通气治疗后细菌沿气管-支气管移行将显著减少，气管插管气囊上滞留物将不断下流，从而降低呼吸机相关性肺炎发生率，使得患者预后显著改善[18-20]。本研究对观察组40例慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者在PCT时间窗转换为NIPPV治疗，结果显示与对照组持续有创通气患者相比，观察组呼吸机相关性肺炎发生率低于对照组，再次插管率低于对照组，且死亡率并未增加，患者在脱机24 h后的生命体征未受到影响，临床效果显著，安全性增加。

綜上所述，慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者有创-无创序贯通气治疗期间以PCT窗作为切换点，利于缩短患者通气治疗时间，减少通气期间呼吸机相关性肺炎的发生，且不会对患者得生命体征带来明显影响，可提高通气治疗的有效性及安全性。

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（收稿日期：2017-11-23）