子宫动脉栓塞术治疗难治性产后大出血的临床疗效及相关影响因素分析

侯庆香 陈秀丽 菅丽岩 孙燕蕾 李 娜 宋魏如

火箭军总医院(北京，100088)

难治性产后大出血是导致孕产妇死亡的主要原因之一[1]。患者多合并剖宫产分娩、瘢痕子宫史、前置胎盘等高危因素，当前治疗方法很多，包括按摩或压迫子宫、使用宫缩剂止血等，对效果不佳患者可进一步采取宫腔纱条填塞或球囊填塞、子宫压迫缝合术(B-Lynch缝合)、盆腔血管结扎、介入治疗和子宫切除术等[2]。子宫动脉栓塞术具有创伤小、并发症少的有点，且保留了产妇的生育功能，治疗成功率在90%以上，但仍有部分治疗失败需行子宫切除术，甚至危及生命[3]。当前关于子宫动脉栓术治疗难治性产后出血的报道较多，但关于治疗失败因素分析少有报道。本研究回顾性分析本院行子宫动脉栓塞术治疗的难治性产后大出血患者资料，对治疗失败资料进行分析，寻找影响治疗失败因素，为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性收集2017年6月-2018年6月本院收治的难治性产后大出血患者121例临床资料，患者均行子宫动脉栓塞术治疗，临床资料保存完整，产后24h出血量均>1000ml，均经按摩或压迫子宫、使用宫缩剂止血、宫腔填塞、宫颈裂伤缝合等治疗无效。患者年龄(29.6±3.7)岁(20～38岁)；孕(2.4±0.2)次(1～4次)，产(1.0±0.4)次(1～3次)，孕(38.4±2.2)周(33～41周)；初产妇51例，经产妇70例；瘢痕子宫史26例；本次分娩方式为剖宫产65例，经阴道分娩56例。根据子宫动脉栓塞术是否成功分为成功组和失败组。

1.2 治疗方法

所有患者对症治疗无效后行子宫动脉栓塞术治疗。术前给予宫缩剂、卡前列氨丁三醇、米索前列醇、卡贝缩宫素和卡前列甲酯栓。完善血型、凝血功能障碍、血常规、肝肾功能检查等急诊手术检查后，充分告知患者及家属手术利弊和风险后，签署知情同意书后实施手术。手术均由手术经验丰富的主任医师完成。在积极抗休克和对症治疗同时，局麻成功后，经右侧股动脉穿刺，将型号为5F的动脉鞘置入，采用数字减影血管造影(DSA)对手术监视下将4F的Cobra导管选择入左侧髂内动脉，以6 ml/s注射碘海醇(碘含量 300 mg I/ml)12 ml行DSA，明确出血部位后，经导管注入300～500μm的聚乙烯醇颗粒栓塞异常子宫血管，并使用吸收性明胶栓塞主干，完成栓塞后，将导管退后至髂总动脉，再次行DSA查看止血效果，止血满意后退出。左侧采用相同方法栓塞，如可疑有退下干分支参与供血，则将与子宫动脉一并栓塞。在插管和注入栓塞剂过程中，经导管间接关注25U/ml肝素盐水，防止血栓形成。栓塞完成后，将导管和动脉鞘拔除，并对穿刺处加压包扎，术后严格监测患者生命体征。

1.3 观察指标

观察患者治疗效果、栓塞和术后并发症发生情况。分析可能造成子宫动脉栓塞术治疗失败的相关指标，包括年龄、孕周、瘢痕子宫史、出血原因、妊娠期并发症、术前是否联合使用宫缩素(卡贝缩宫素+卡前列氨丁三醇)、凝血功能障碍、是否并发弥散性血管内凝血(DIC)、软产道损伤、出血动脉解剖变异。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组一般临床情况

两组年龄、孕次、孕周、产次和出血量等一般资料比较无统计学差异(P>0.05)，见表1。

2.2 治疗结果

121例患者中，子宫动脉栓塞术治疗成功110例，成功率90.9%；治疗失败11例中，有6例直接行全子宫切除术治疗，有5例再次实施子宫动脉栓塞术治疗，其中4例治疗成功，1例失败后行全子宫切除术。

2.3 治疗失败因素分析

单因素分析显示，并发DIC、瘢痕子宫史、软产道损伤、胎盘因素、合并妊娠期并发症、联合使用宫缩剂是子宫动脉栓塞术治疗失败的危险因素。见表2。

2.4 治疗失败logistics回归分析

将危险因素进行多因素logistics回归分析，并发DIC、瘢痕子宫史、合并妊娠期并发症和联合使用宫缩剂为子宫动脉栓塞术治疗失败的独立危险因素(P<0.05)。见表3。

表1 两组一般资料比较

表2 栓塞术治疗出血失败单因素分析[例(%)]

表3 栓塞术治疗出血失败logistics回归分析

3 讨论

难治性产后出血是造成产妇死亡的最重要原因，常规保守方法往往难以取得理想效果。子宫动脉栓塞术治疗相对传统手术方法具有操作简单、止血快速、创伤小以及并发症少等优点，且治疗成功率高，在临床中得到广泛应用。本研究结果显示，121例治疗成功率达90.9%，这与既往研究[5]报道相符。在治疗失败的11例患者中，有6例直接行全子宫切除术治疗，有5例再次实施子宫动脉栓塞术治疗，其中4例治疗成功，1例失败后行全子宫切除术。参照出血预防与处理指南(2014)[6]中关于子宫动脉栓塞术治疗适应证，本研究中有部分患者合并有凝血功能障碍和并发DIC，在发病早期给予积极纠正凝血功能障碍和抗休克障碍的同时，行子宫动脉栓塞术治疗取得了较好的止血效果。因此，临床可结合患者病情和医院医疗水平综合考虑介入手术的可能性进行处理。

以往研究报道，宫缩乏力是导致难治性产后大出血的主要原因，其次为胎盘因素，但本次资料分析宫缩乏力成功组占30.9%、失败组占18.2%，与既往报道不符[7]，考虑与子宫动脉栓塞术前使用多种宫缩剂有关，尤其是卡前列氨丁三醇，可引起子宫和血管强有力收缩，起到止血效果，减少外科干预几率[8]。本研究中胎盘因素引起的难治性产后大出血所占比率较高，成功组中占29.1%，失败组中占72.7%，可能与近年来剖宫产率增加有关。子宫肌瘤剔除术和剖宫产等造成瘢痕子宫，在分娩中易造成子宫破裂，且再次妊娠时，受损的子宫内膜因底蜕膜发育不良而造成胎盘植入、粘连，也可增加子宫收缩乏力发生率，从而增加产后出血发病率[9]。此外，在胎盘因素中，前置胎盘好发于子宫下段，增加产后出血发生率；当发生胎盘植入时也可能引发难以控制的出血，当前置胎盘合并胎盘植入时，进一步加重产后出血危急程度个治疗难度。以往研究报道此类患者实施介入手术治疗成功率为71%[10]，远低于其他类型患者治疗成功率，这也成为子宫切除术原因。

研究报道，妊娠期合并糖尿病、高血压等均可诱发产后出血[11]。对于软产道损伤患者，会增加产程时间，造成产后出血。难治性产后大出血患者实施子宫动脉栓塞术中，使用固体颗粒状栓塞小动脉，可降低远端毛细血管和微小动脉注压，让血液自凝而发挥止血效果[12]。但患者如果在短时间内大量出血，凝血因子和纤维蛋白原会大量消耗，引发DIC，影响血液凝固，形成血栓，激发纤溶亢进，使已经形成的血栓自溶，此外，在术间断灌注肝素盐水，也可能会引发DIC[13]。当发生DIC后，子宫静脉受到损伤，可能会引发静脉源性出血，介入手术只能栓塞子宫动脉，不能对子宫静脉进行栓塞，手术后破裂的引流静脉仍然可能有丰富的血流，并持续出血，从而导致子宫动脉栓塞术治疗失败[14]。

综上所述，子宫动脉栓塞术治疗难治性产后出血效果确切，但仍然存在再出血、感染、血栓等风险，术前术中和术后都要注意容量的管理、贫血的纠正、并发证合并症的处理、抗生素的应用等综合处理，并发DIC、瘢痕子宫史、合并妊娠期并发症和联合使用宫缩剂为子宫动脉栓塞术治疗失败的独立危险因素，对此类患者临床应引起重视，结合患者具体情况制定合理治疗方案，进一步提高介入手术治疗成功率。