食管癌根治术中留置食管床负压引流管的临床价值研究

袁延亮，胡 波，张 成，冯守界，王 正，张 昊*

（徐州医科大学附属医院，江苏 徐州 221002）

我国食管癌男、女性发病率和死亡率均居全球第一位[1]。目前食管癌的治疗主要采取以手术切除为基础的综合治疗[2]。吻合口瘘是食管癌术后最严重的并发症之一，其发生率约为1.21～11.27%，处理棘手，病死率高[3]。早期发现和及时治疗对提高吻合口瘘治愈率具有重要意义[4]。近年来我们在临床实践中发现，食管癌手术中留置食管床引流管并在术后持续低负压引流，不仅有利于吻合口瘘的早期发现和治疗，对于患者术后早期恢复及减少总住院时间也有重要意义。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2015～2017年我院行食管癌根治术的患者226例，所有患者行常规术前检查，排除手术禁忌，且术前均未行新辅助放化疗。如合并高血压、糖尿病等疾病者，术前血压、血糖满意后再手术。手术方式为经胸腹二切口的Ivor-lewis术式或经左胸一切口Sweet术式，所有患者均为食管-胃胸内吻合。术中未放置食管床负压引流管患者作为对照组（n=114），年龄49-73岁，平均（57.9±7.1）岁，其中男64例（57.14%）、女性48例（42.86%），Sweet术式60例（52.63%），Ivor-lewis术式54例（47.36%）。2组一般临床资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。术中预防性放置食管床负压引流管并术后低负压引流患者作为观察组（n=112），年龄52～74岁，平均（58.4±6.8）岁，其中男66例（57.89%）、女性46例（42.11%），Sweet术式58例（51.79%），Ivor-lewis术式54例（48.21%）。见表1。

表1 226例患者的基本信息（±s）

表1 226例患者的基本信息（±s）

组别 例数 性别比例（%） 年龄 sweet术式（例）比例（%） Ivor-lewis术式（例）比例（%）对照组 114 男（57.14） 57.9±7.1 60（52.63%） 54（47.36%）女（42.86）观察组 112 男（57.89） 58.4±6.8 58（51.79%） 54（48.21%）女（42.11）

1.2 治疗方法

经左胸或右胸入路行食管癌切除，食管-胃胸内吻合。观察组患者关胸前在食管床内留置硅胶扁平引流管，管前段位于吻合口下方1～2 cm处，胃后顺食管床走行，于腋后线第8或9肋间穿胸壁引出固定，外接负压引流袋。两组术中都常规放置胸腔闭式引流一根，鼻-空肠营养管一根，胃肠减压管1根。胸腔闭式引流量少于150 mL/天拔除胸腔闭式引流管。术后第6～9天，如有肛门排气，无发热、白细胞升高等感染症状，拔除胃肠减压管，开始经口进食。术后密切观察食管床引流管及胸腔闭式引流管，如发现引流出胃液、肠内营养液、脓液样引流物，则考虑吻合口瘘可能，及时给予上消化道泛影葡胺造影明确诊断。如证实吻合口瘘存在，患者均予禁食、加强抗感染、肠内外营养支持，持续食管床低负压引流，必要时给予胸腔冲洗促进瘘口愈合，直至再次造影证实瘘口完全愈合。对照组确诊吻合口瘘后，如胸腔引流管已拔除者，根据胸部CT表现，重新放置胸腔引流管或彩超定位下放置负压引流管，同时根据病情给予其他相应的积极治疗。

1.3 评价指标

观察两组患者下述指标，用来评价术中留置食管床负压引流管对食管癌根治术的临床价值：1、发生吻合口瘘患者（1）吻合口瘘的发生率；（2）确诊时间（3）治愈时间（从确诊到治愈）（4）瘘后死亡例数；2、未发生吻合口瘘患者（1）胸腔闭式引流管带管时间；（2）首次肛门排气时间；（3）首次经口进食时间；（4）平均住院日。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件对数据进行分析，计数资料以百分数（%），例（n）表示，采用x2检验。计量资料以“±s”表示，采用t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 吻合口瘘发生率、确诊时间、治愈时间及瘘后死亡例数

2组间吻合口瘘发生率（3，2.68% vs. 4，3.51%）差异无统计学意义（P0.05）。与对照组比较，观察组患者确诊时间（5.42±1.45vs.8.14±1.63）及治愈时间（27.67±9.85 vs. 48.78.14±14.33）缩短，差异有统计学意义（P＜0.05），瘘后死亡例数（0vs.2）因样本量少无统计学意义。见表2。

表2 吻合口瘘发生率、确诊时间、治愈时间及瘘后死亡例数（±s）

表2 吻合口瘘发生率、确诊时间、治愈时间及瘘后死亡例数（±s）

注：A为P＜0.05 vs.正常对照组

组别 发生率（%） 确诊时间（d） 治愈时间（d） 死亡例数（人）正常对照组 2.68 5.42±1.45 27.67±9.85 0观察组 3.51 8.14±1.63 48.78±14.33A 2

2.2 未发生吻合口瘘患者中，观察组胸腔闭式引流管带管时间（2.76±0.47 vs. 4.32±0.31）、首次肛门排气时间（4.65±1.15 vs. 6.53±1.42）、首次经口进食时间（7.52±1.64 vs. 8.87±1.04）明显短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。另外，与对照组相比，观察组平均住院日（15.62±2.17 vs. 18.72±2.13）显著降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨 论

吻合口瘘是指食管与胃吻合不严密或吻合后愈合不佳而形成的瘘道，临床病死率可高达40%[5]。食物残渣和消化液经瘘口进入胸膜腔，导致严重的胸膜腔感染是吻合口瘘的主要病理生理机制[7]。吻合口瘘尽早发现，早期有效减少胸腔炎症，充分引流，对于终止感染发展，提高治愈率有重要意义[6]。

吻合口瘘发生后，大量消化液和脓液包裹在吻合附近，瘘口在不断的腐蚀下难以愈合甚至进一步扩大[7]。传统的胸腔闭式引流不能直接到达吻合口附近，因此瘘口周围易出现引流不畅[8]。本研究我们发现，在食管床预防性放置负压引流管虽然不能减少吻合口瘘的发生率，但是有助于早期发现吻合口瘘，并缩短治疗时间。因为食管床低负压引流管口放置在吻合口附近，吻合口瘘一旦发生，消化液、脓液等会被及时吸出，通过引流液的观察，可在全身症状出现之前做出早期诊断[9]。此外，消化液的充分引流可显著减少胸腔炎症的发生[10]，促进瘘口区组织与食管床创面粘连愈合[10]。

另外，常规留置胸腔闭式引流管直径较粗，会加重术后疼痛，延缓术后恢复[11]。食管床负压引流可及时将食管床渗出液吸出，减少了胸腔闭式引流量，因此，术后可早期拔除胸腔闭式引流管。患者仅保留负压引流管一般无明显不适，有利于患者早期下床活动，进而促进胃肠道功能的恢复，加快术后恢复，减少住院时间[12]。综上所述，食管癌根治术中留置食管床负压引流管不仅有助于早期发现吻合口瘘，并缩短治疗时间，而且可减少闭式引流管带管时间，促进胃肠道功能恢复，减少住院时间。因此，留置食管床负压引流管在食管癌根治术中具有重要的临床价值。

[1]张思维,张 敏,李光琳,等,2003-2007年中国食管癌发病与死亡分析[J].中国肿瘤杂志,2012,4:241-247.

[2]中国抗癌协会食管癌专业委员会.食管癌规范化诊治指南[M],第2版.北京:中国协和医科大学出版社,2013,1.

[3]Raymond D.Complications of esophagectomy[J].Surg Clin North Am,2012,92(5):1299-1313.

[4]孙小亮,程贵余,孙克林.食管癌贲门癌术后住院死亡原因分析及对策[J].中华胸心血管外科杂志,2012,28(10):614-616.

[5]胡海峰,陶一勤,李道航.食管癌术后吻合口瘘的诊断和治疗分析[J].安徽医学,2015,36(7):841-844.

[6]王 伟,于占武,任 翼,等.食管癌器械吻合术后消化道瘘的非手术治疗[J].实用肿瘤学杂志,2006,20(3):216-217.

[7]尹国文,徐清宇,白向君.透视引导下经鼻置入瘘腔引流管治疗食管癌术后食管胃吻合口瘘[J].介入放射性杂志,2012,21(2):140-143.

[8]王刚成,韩广森,任莹坤.经腹预防性放置纵隔引流管在防治高危食管胃食管空肠吻合口瘘中的作用[J].中华肿瘤杂志,2012,34(8):624-626.

[9]陈桂明,徐达夫,尤振兵,等.早期肠内营养对食管癌患者术后近期生活质量和临床结局的影响[J].中华临床营养杂志,2014,22(2):115-117.