呼气末正压联合保护性肺通气对腹腔镜直肠癌根治术肥胖患者围术期肺功能的影响

党晓东,来炳祺

根据以往临床资料可知，直肠癌病变部位主要位于直肠以及直肠与乙状结肠交界处，其发病率在胃肠道肿瘤中排名第二，且具有较高病死率[1-2]。大量临床研究显示，对于早期直肠癌患者来说，排便梗阻、便血和消瘦等为其常见临床症状，但绝大部分患者均未予以重视，故当出现较严重的临床症状就诊时已至中晚期，严重影响治疗效果，故及时明确诊断和采取有效治疗措施是改善直肠癌患者预后的关键措施[3-4]。目前，临床治疗直肠癌的首选有效治疗方案为腹腔镜下行直肠癌根治术[5]，但随着其应用时间的延长，有研究发现，在直肠癌患者中部分肥胖患者因其肺功能残气量减少，容易出现小气道过早闭合导致肺不张、低氧血症和术后肺部并发症，严重影响患者的预后，故找寻安全有效方案提高患者肺功能对改善其预后有着密切关系，但具体方案尚未明确报道[6-7]。本研究回顾性分析102例行腹腔镜直肠癌根治术治疗的肥胖患者的临床资料，旨在探讨呼气末正压(PEEP)联合保护性肺通气(PV)对腹腔镜直肠癌根治术肥胖患者围术期肺功能的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1临床资料 选取2015年1月—2017年5月于我院在腹腔镜下行直肠癌根治术治疗的102例肥胖患者作为研究对象，男68例，女34例，年龄20～72(48.24±9.68)岁，病程为1～4(2.04±0.68)年，ASA分级[8]:Ⅰ级58例Ⅱ级44例。纳入标准：①均符合2007年世界卫生组织(WHO)中直肠癌明确诊断标准[9]；②均在腹腔镜下行直肠癌根治术治疗且术后均经病理检查确诊；③所有患者体质量指数(BMI)均<30 kg/m2；④患者均具备腹腔镜下直肠癌根治术适应证；⑤本研究经医院伦理委员会批准；⑥患者和家属均知情同意本研究并签署知情同意书。排除标准：①伴有原发性肝肾功能障碍和其他系统严重疾病者；②除直肠癌外存在其他恶性肿瘤者；③存在腹腔镜直肠癌根治术禁忌证者；④临床资料不完整者。根据术中处理方法分为对照组48例和观察组54例，2组性别、年龄、病程等方面比较差异无统计学意义(P<0.05),具有可比性。见表1。

表1 2组行腹腔镜下直肠癌根治术患者临床资料比较

注：对照组在手术过程中予以保护性肺通气处理，观察组在对照组基础上联合呼气末正压处理

1.2方法 对照组在手术过程中予以PV处理，观察组在对照组基础上联合PEEP处理，具体处理方式如下。所有患者完善相关术前准备后进入手术室，入室后建立相关静脉通道，面罩吸氧4～6 L/min，常规监测心电图、血氧饱和度(SpO2)、无创血压、心率、呼气末二氧化碳分压(PETCO2)和体温，在局麻下行左侧桡动脉穿刺置管术，用于监测平均动脉压(MAP)。麻醉诱导：静脉注射咪达唑仑0.05 mg/kg，舒芬太尼0.4 μg/kg，采用异丙酚靶控输注2～4 μg/ml，待麻醉深度降至40～60，给予罗库溴铵0.6～0.9 mg/kg，90 s后气管插管。麻醉维持：异丙酚靶控输注，吸入七氟烷，间断追加舒芬太尼和顺式阿曲库铵。对照组采用保护性通气策略压力控制通气，使潮气量达到6 ml/kg，PEEP为6 cmH2O。吸入氧浓度100%，吸呼比1∶2，维持动脉血二氧化碳分压(PaCO2)于35～45 mmHg，维持SpO2>0.95。观察组完成上述操作后设定潮气量6 ml/kg，通气频率22/min，吸呼比1.0∶1.5，PEEP为5 cmH2O，维持PETCO2为30～40 mmHg。治疗结束后2组需进行不同时间点肺功能相关指标的检测，记录术后并发症发生情况。

1.3观察指标 治疗结束后比较2组气腹前5 min(T0)、气腹10 min(T1)、气腹30 min(T2)、气腹60 min(T3)、气腹90 min(T4)、气腹结束后5 min(T5)和拔除气管导管前5 min(T6)时其动脉氧分压(arterial partial pressure of oxygen， PaO2)，并计算氧合指数(oxygenation index， PaO2/FiO2)、气道峰压(Ppeak)及动态肺顺应性(dynamic lung compliance， Cdyn),根据公式Cdyn=VT/(Ppeak-PEEP)计算。检测方法：所有患者在不同时间点采取桡动脉血样，采用GEM Premier 3500血气分析仪(Wefen公司，美国)行血气分析，根据血气分析结果记录和计算上述指标情况。

2 结果

2.1PaO2水平 观察组在T3、T4、T5和T6时点PaO2均高于对照组和T0，差异有统计学意义(P<0.01);对照组T3～T5时点PaO2高于T0，T6时点低于T0(P<0.05)。见表2。

表2 2组行腹腔镜下直肠癌根治术患者不同时间点氧分压水平比较

注：对照组在手术过程中予以保护性肺通气处理，观察组在对照组基础上联合呼气末正压处理；T0为气腹前5 min，T1为气腹10 min，T2为气腹30 min，T3为气腹60 min，T4为气腹90 min，T5为气腹结束后5 min，T6为拔除气管导管前5 min；与T0比较，aP<0.05

2.2PaO2/FiO2观察组在T2、T3、T4和T6时点PaO2/FiO2均高于对照组(P<0.05,P<0.01)；观察组T2、T4、T5时点和对照组T2～T6时点PaO2/FiO2均低于T0(P<0.05)。见表3。

表3 2组行腹腔镜下直肠癌根治术患者不同时点氧合指数比较

注：对照组在手术过程中予以保护性肺通气处理，观察组在对照组基础上联合呼气末正压处理；T0为气腹前5 min，T1为气腹10 min，T2为气腹30 min，T3为气腹60 min，T4为气腹90 min，T5为气腹结束后5 min，T6为拔除气管导管前5 min；与T0比较，aP<0.05

2.3Ppeak比较 2组T2、T3和T4时点Ppeak高于T0，且观察组高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组行腹腔镜下直肠癌根治术患者不同时点气道峰压比较

注：对照组在手术过程中予以保护性肺通气处理，观察组在对照组基础上联合呼气末正压处理；T0为气腹前5 min，T1为气腹10 min，T2为气腹30 min，T3为气腹60 min，T4为气腹90 min，T5为气腹结束后5 min，T6为拔除气管导管前5 min；与T0比较，aP<0.05

2.4Cdyn 2组T1～T5时点Cdyn均低于T0，观察组T2、T3、T4和T5时点Cdyn高于对照组(P<0.05，P<0.01)。见表5。

表5 2组行腹腔镜下直肠癌根治术患者不同时间点动态肺顺应性比较

注：对照组在手术过程中予以保护性肺通气处理，观察组在对照组基础上联合呼气末正压处理；T0为气腹前5 min，T1为气腹10 min，T2为气腹30 min，T3为气腹60 min，T4为气腹90 min，T5为气腹结束后5 min，T6为拔除气管导管前5 min；与T0比较，aP<0.05

2.5术后并发症 2组术后均未出现高碳酸血症，其中对照组出现低氧血症14例(29.17%)，观察组出现低氧血症10例(18.52%)，且经相应处理后均好转。2组并发症发生率比较差异无统计学意义(χ2=1.601，P=0.206)。

3 讨论

近年来，随着人们生活环境及生活习惯的不断改变，我国消化系统疾病患者逐渐增多，其中直肠癌为目前临床消化系统中较常见的恶性肿瘤[10]，相关数据报道，其发病率在近年呈逐渐上升趋势，已成为一个严重影响居民健康和生活质量的公共卫生问题[11]。根据以往调查研究可知，直肠癌根治术是直肠癌患者首选的有效治疗方式，且随着医学技术的不断进步和发展，腹腔镜的应用逐渐广泛化，通过在腹腔镜下行直肠癌根治术具有创伤性小等特点，更易被患者所接受[12-13]。

有资料报道，腹腔镜手术患者虽然具有创伤小等特点，但在其操作过程中，气腹的高压力所导致的肺不张、肺容量减小以及术后肺部感染等问题值得临床重视，尤其对于肥胖患者来说，由于其生理原因可导致肺功能进一步降低，由此可见，找寻安全有效的通气模式对改善肥胖患者术后生活质量具有极为重要的临床意义[14-15]。

PaO2和PaO2/FiO2主要反映患者的肺功能情况，Ppeak和Cdyn为反映呼吸力学的有效指标。本研究结果显示，观察组相应时间点的PaO2、PaO2/FiO2、Ppeak和Cdyn均高于对照组。提示PEEP联合PV处理对改善腹腔镜直肠癌根治术的肥胖患者肺功能和呼吸更具有临床价值[16-17]。对于Cdyn来说，其主要是由肺泡表面的张力、肺组织弹性及胸廓顺应性决定，其中还包含有克服气道阻力的成分，故Cdyn大小对反映气道阻力变化具有一定的临床价值。本研究结果显示，观察组T2～T5时点Cdyn高于对照组，分析原因可能是由于潮气量的增加和气流速率增快，使肺组织弹性、胸廓顺应性和气道阻力增大，从而促使Cdyn也呈逐渐上升状态。曾有研究表明，PV在手术中的应用可一定程度降低肺的压伤[18]，但另一方面，单纯PV的使用不利于二氧化碳(CO2)的排出，而在此基础上联合PEEP则可对PV下的腹腔镜患者的肺功能起到一定改善作用。在手术过程中的气腹期间，因一定的压力可导致膈肌受到压迫从而引起胸内气压升高，导致肺泡塌陷，从而不利于肺泡气体排出，而加用PEEP后可在一定程度通过增加肺吸气压力促使肺泡保持开放状态，但与此同时，对克服胸壁和肺部的弹性阻力也是一个值得重视的问题[19-20]。

本研究结果还显示，采用2种方案处理的患者术后均未出现高碳酸血症，但2组发生率比较差异无统计学意义，提示PEEP联合PV在改善腹腔镜直肠癌根治术肥胖患者肺功能的同时，还具有一定的安全性。考虑原因为PV可一定程度保证正常的肺换气和分钟通气量，从而降低了因通气不足所致的低氧血症和CO2过度潴留发生高碳酸血症的可能；而适宜的PEEP可使萎陷的肺泡扩张，进一步降低了肺不张发生的危险性。

综上所述，PEEP联合PV可改善经腹腔镜行直肠癌根治术治疗的肥胖患者肺功能，且具有一定的安全性。但本研究所选样本含量过小及研究时间过短，对于PEEP是否存在远期并发症尚未明确，可加大样本含量和延长研究时间进一步深入研究。