不同剂量右美托咪定对妇科腹腔镜手术患者术后疼痛及应激反应的影响

盛新安，张晓峰

临床妇科腹腔镜手术前需对患者进行常规麻醉，其主要目的是使患者暂时性失去痛觉，手术完毕后受麻醉或手术刺激患者可发生相关应激反应，仍然需镇痛处理，因此如何选择安全可靠的镇痛药物是临床的一项重要课题[1-2]。右美托咪定作为一种高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，可通过结合α2肾上腺素发挥镇静、抗交感神经的作用[3-5]，但目前对于不同剂量右美托咪定预防妇科腹腔镜手术后疼痛及应激反应效果研究较少。本研究收集156例行妇科腹腔镜手术患者的临床资料，旨在探讨不同剂量右美托咪定对妇科腹腔镜手术患者术后疼痛及应激反应的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1临床资料 回顾性分析我院2015年1月—2016年12月行妇科腹腔镜手术156例的临床资料。入选标准：①行妇科腹腔镜手术者；②无凝血功能障碍者；③手术中未转开腹手术者。排除标准：①存在严重心、肝等脏器疾病者；②存在有严重沟通障碍或精神疾病史者；③有消化道溃疡或代谢性疾病史者。根据右美托咪定的剂量分为A、B、C、D组，每组39例。本研究经我院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。2组性别、年龄、美国麻醉医师协会(ASA)分级[6]等临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 4组行妇科腹腔镜手术一般资料比较

注：麻醉诱导前30 min，A、B、C、D组分别泵注右美托咪定0.5、0.75、1.0 μg/kg和生理盐水

1.2方法 患者均气管插管全麻，禁食8 h，术前30 min肌内注射阿托品0.5 mg和苯巴比妥钠0.1 g，入手术室后行常规生命体征监测，开放静脉通道，常规麻醉诱导前30 min，A、B、C、D组分别泵注右美托咪定(江苏恩华药业股份有限公司，批号：20141207)0.5、0.75、1.0 μg/kg及生理盐水，泵注时间>10 min，快速静脉诱导，咪唑安定、舒芬太尼0.04 mg/kg及0.4 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg、罗库溴铵1 mg/kg依次静脉注射，气管插管，机械通气。麻醉维持及剂量：吸入七氟醚0.7～1.0 MAC，静脉持续泵注瑞芬太尼0.1～0.2 μg/(kg·min)、丙泊酚3～6 mg/(kg·h)，间断静脉注射阿曲库铵，持续监测患者血压、心电图、血氧饱和度(SpO2)、二氧化碳分压(PETCO2)及七氟醚呼气末浓度，稳定血压在基础值±20%内，PETCO2稳定：35～45 mmHg。手术完成后停止输注丙泊酚、瑞芬太尼，接入静脉镇痛泵。

1.3观察指标

1.3.1术中及术后情况：比较4组术中情况，记录术后苏醒、拔管及监测治疗室(PACU)停留时间。

1.3.2疼痛及应激反应：比较4组手术后不同时间点疼痛情况及应激反应。采用疼痛视觉模拟(VAS)评分[7]对患者疼痛程度进行评估，评分越低表示疼痛程度越低。采用改良镇静-躁动评分[8](RASS评分)对患者应激反应进行评估。

1.3.3不良反应：记录并比较4组不良反应发生情况，如恶心呕吐、躁动等。

2 结果

2.1手术及麻醉情况 4组手术时间、麻醉时间、丙泊酚用量、瑞芬太尼用量、顺阿曲库铵用量比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 4组行妇科腹腔镜手术中手术及麻醉情况比较

注：麻醉诱导前30 min，A、B、C、D组分别泵注右美托咪定0.5、0.75、1.0 μg/kg和生理盐水

2.2术后苏醒时间、拔管时间及PACU停留时间比较 4组术后苏醒时间、拔管时间及PACU停留时间比较差异有统计学意义(P<0.01)，其中C组苏醒时间、拔管时间、PACU停留时间长于A、B、D组(P<0.05)。见表3。

2.3术后VAS评分和RASS评分比较 4组术后VAS评分和RASS评分比较差异有统计学意义(P<0.05)，其中B组手术后1、6、12 h VAS评分低于A、C、D组，手术后6、12 h RASS评分低于A、C、D组(P<0.05)。见表4。

2.4不良反应发生情况 4组在治疗过程中均未出现心律失常、呼吸抑制等情况。A、B、C、D组发生恶心呕吐分别为4例(10.25%)、5例(12.82%)、6例(15.38%)、4例(10.25%)。4组不良反应发生率比较差异无统计学意义(χ2=0.659，P=0.883)。

表3 4组行妇科腹腔镜手术术后苏醒时间、拔管时间及PACU停留时间比较

注：麻醉诱导前30 min，A、B、C、D组分别泵注右美托咪定0.5、0.75、1.0 μg/kg和生理盐水；PACU为监测治疗室；与A组比较，aP<0.05；与B组比较，cP<0.05；与C组比较，eP<0.05

表4 4组行妇科腹腔镜手术术后VAS评分和RASS评分比较情况分)

注：麻醉诱导前30 min，A、B、C、D组分别泵注右美托咪定0.5、0.75、1.0 μg/kg和生理盐水；VAS评分为疼痛视觉模拟评分，RASS评分为改良镇静-躁动评分；与A组比较，aP<0.05；与C组比较，cP<0.05;与D组比较，eP<0.05

3 讨论

随着临床内镜技术的发展，在临床妇科各类疾病治疗中已经广泛应用，相对于传统开腹手术，腹腔镜对患者机体创伤较小且有利于患者手术后的及时恢复，患者接受度较高[9-10]。20世纪Hans Selye在临床首次提出了应激反应，认为应激反应主要来源于两方面，一方面为机体对外界刺激产生的相应应答反应，另一方面为机体对于自身刺激而产生的非特异性应答。麻醉为外科手术稳定创造了良好的前提条件，但患者在手术后受到来源于手术、麻醉的刺激，而出现一系列病理或生理改变，影响内分泌系统[11]。既往文献表明，患者手术后早期应激反应主要集中于交感-肾上腺髓质系统兴奋，在该时间段内，应激反应可促进机体抵抗损伤的能力，但随着应激反应的持续存在，不利于患者手术后各项指标的正常恢复[12-15]。基于上述观点，临床妇科腹腔镜手术后如何积极减缓患者在术后出现的应激反应，仍然是需要临床关注的问题。目前临床应用的术后镇痛传统药物主要以强效阿片类为主，如芬太尼、吗啡，其临床镇痛效果值得肯定，但呼吸抑制、胃肠道不适等不良反应发生率较高，对于存在机体功能欠佳者采用强效阿片类药物镇痛存在局限性[16-18]。

右美托咪定对α2肾上腺素受体的亲和力较可乐定强8倍，同时其最大优势在于不通过γ-氨基丁酸而发挥药理作用，在对于患者认知功能障碍、自主活动无明显影响[19-21]。在动物实验中发现中剂量的右美托咪定对α2肾上腺素受体具有很好的选择性[22]。本研究结果显示，B组术后1、6、12 h VAS评分低于A、C、D组，且术后6、12 h RASS评分也低于其余3组，提示0.75 μg/kg右美托咪定可有效减轻妇科腹腔镜手术后患者疼痛情况，在抑制手术后应激反应中优势明显。俞晨等[23]研究报道，高剂量右美托咪定对患者可出现剂量依赖性的镇静作用。本研究结果显示，C组苏醒时间、拔管时间、PACU停留时间长于A、B、D组，提示高剂量右美托咪定镇静效果过度，并不利于患者术后苏醒期的恢复，但4组不良反应发生率比较差异无统计学意义，提示右美托咪定镇痛安全性较好，在国内外较多文献报道，右美托咪定通过对脊髓NMDAR的激活抑制NR2B的磷酸化进行调节，在抑制痛觉产生时，相对于吗啡剂量更低，更有利于减少胃肠道反应，同时对血流动力学影响较小[24-25]。

综上所述，麻醉前预注0.75 μg/kg的右美托咪定可有效改善妇科腹腔镜手术后患者疼痛情况，并抑制机体应激反应的发生。