外侧裂-岛叶入路与颞叶皮层入路对基底节出血患者的临床预后及炎性因子水平的影响

王星 隗麟懿

基底节是临床上最常见的脑出血部位，多由长期高血压病导致豆纹动脉破裂引起，是神经外科最常见的疾病之一。在欧美国家基底节出血约占全部脑血管病患者的15%，而在中国其比例接近50%，且呈逐年增高的趋势[1]。基底节是多个神经传导束和核团共同聚集的部位，该部位出血后患者常出现典型的偏瘫、偏身感觉障碍和失语，严重者短时间内发生昏迷，甚至死亡，给家庭带来沉重负担[2]。目前对于基底节出血的治疗手段主要为药物保守治疗和开颅清除血肿治疗，而对于血肿>30 mL的患者来说，手术基本上是唯一的选择[3]。目前临床采用的血肿清除术主要有颞叶皮层入路和外侧裂-岛叶入路。本研究回顾性分析了两种手术入路治疗基底节出血的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集的对象为2012年1月-2015年12月在本院接受手术治疗的基底节出血患者，共137例，其中男82例，女55例，平均年龄(58.4±14.9)岁，平均发病时间(3.1±1.6) h，行美国国立卫生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale, NIHSS)评分为(18.61±7.32)分，格拉斯哥昏迷测量表(Glasgow Coma scale，GCS) 评分为(9.21±4.55)分。

1.2 入组和排除标准

入组标准：符合《各类脑血管病诊断要点(第四版)》中有关脑出血的诊断标准[4]；年龄40～70岁；颅脑CT诊断为基底节出血，出血量30～70 mL(采用多田公式计算)；首次发病；知情同意并签署同意书。

排除标准：血管畸形引起的脑出血；既往颅内出血史或脑梗死病史；存在精神障碍或患者昏迷，难以评估病情者；严重心、肺、肾功能障碍；出血量小且保守治疗者。

1.3 分组及治疗

患者根据手术方式的不同进行分组：观察组(采用外侧裂-岛叶入路)85例和对照组(采用颞叶皮层入路)52例。对照组男52例，女33例，年龄40～69岁，平均年龄(56.8±12.9)岁，病理1.5～4.0 h，平均(2.5±0.9) h，入院后行NIHSS评分为(18.07±10.22)分，GCS评分为(9.03±5.01)分，颅脑CT显示颅内出血量为31.98～66.63 mL，平均(48.09±12.76) mL；观察组男30例，女22例，年龄40～70岁，平均年龄(59.8±11.1)岁，病程1.0～5.0 h，平均(3.2±1.2)h，入院后进行NIHSS评分为(19.01±9.94)分，GCS评分为(9.29±4.09)分，颅内出血量为33.23～68.01 mL，平均(47.87±10.08) mL。2组患者的一般资料无统计学差异(P>0.05)。

患者入院后立即控制血压，并吸氧、心电监护、脱水降颅压、预防血管痉挛、补液处理，同时积极准备手术治疗。外侧裂-岛叶入路：患者全麻成功后采用翼点入路手术方式开颅，暴露眶上缘和部分颧弓，以额骨颧突为中心铣下约5 cm×3 cm骨瓣，根据颅内压水平决定是否静滴甘露醇，剪开硬脑膜，显微镜下分离外侧裂，锐性分开蛛网膜，排放脑脊液，小心分离外侧裂后显露岛叶并局部切开进入血肿腔清除血肿，彻底止血，手术创面覆盖止血纱布；术后脑组织塌陷，脑搏动良好，硬膜下放置引流管，还纳骨瓣。颞叶皮层入路:患者头偏向病灶对侧，根据血肿部位作颞部直切口，长约6～8 cm，用牵开器将颞肌及骨膜向两侧牵开，暴露颅骨，取下骨瓣，直径5～6 cm，将暴露的硬脑膜放射状切开并悬吊，切开颞中回2～3 cm，经颞叶皮质进入血肿腔，用脑压板牵开皮质，进入血肿腔并迅速将血肿清除，彻底止血后硬膜下放置引流管，骨瓣复位。2组患者术后均给予脱水降颅压、预防血管痉挛、止血及营养神经治疗。

1.4 观察指标

比较2组患者的手术时间；患者术后24 h复查颅脑CT，计算残存血肿体积，将血肿清除率分为≤80%、81%～90%及>90%，比较2组手术入路的血肿清除率；治疗3、7、14 d后采用NIHSS评分和GCS评分记录患者神经功能恢复情况[5]，患者手术前及治疗14 d后各抽取静脉血4 mL，检测血清中C反应蛋白(C-reactionprotein，CRP)、肿瘤坏死因子(tumor necrosis factors-α，TNF-α)、白细胞介素-6，-8(IL-6，-8)的表达水平。

发病90 d后对患者进行门诊或电话随访，再次采用NIHSS评分对患者恢复情况进行评估，整个评估过程采用双盲的方式进行。

1.5 不良反应观察

定期复查血常规及生化，密切关注患者出现的不良反应，评估治疗方式的安全性。

1.6 统计学处理

2 结 果

2.1 2组手术时间及血肿清除率比较

观察组患者的手术时间明显短于对照组(P<0.05)；观察组血肿清除率>90%的患者例数显著多于对照组，而清除率≤80%的患者例数显著低于对照组(P<0.05)(表1)。

表1 2组患者手术时间及血肿清除率比较

注：与对照组比较，#P<0.05

2.2 2组治疗前后神经功能评分比较

手术治疗3 d后患者的临床症状未见明显改变(P>0.05)；治疗7 d后观察组患者的神经功能评分较入院时明显好转(P<0.05)；观察组患者较对照组患者NIHSS评分和GCS评分改善更加明显(P<0.05)；治疗14 d后2组患者临床症状进一步改善(P<0.05)；且观察组患者NIHSS评分和GCS评分明显优于对照组(P<0.05)(表2)。

2.3 2组患者炎性因子表达水平比较

治疗14 d后血清中CRP，TNF-α，IL-6和IL-8的表达水平明显降低(P<0.05)；观察组患者各项炎症指标的恢复明显优于对照组(P<0.05)(表3)。

2.4 2组不良反应比较

观察组在治疗过程中有2例患者出现不良反应，表现为头痛、恶心；对照组有2例患者出现不适，表现为头晕、呕吐，对症处理后症状均好转；2组患者均未出现颅内或伤口感染情况，2组不良反应比较无明显差异(P>0.05)。

2.5 随访情况

采用门诊或电话随访的方式，137例患者全部随访成功。2组患者发病90 d后NIHSS评分较前进一步好转(P<0.05)；观察组患者NIHSS评分明显优于对照组(P<0.05)(表4)。

3 讨 论

基底节出血临床症状严重，具有典型的偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍的“三偏”症状，出血量大者可短时间内出现昏迷，甚至死亡[5]。基底节出血的临床症状主要是由血肿的占位效应及其继发性损伤引起，占位效应可引起局部脑组织缺血缺氧，神经元及胶质细胞短时间内发生死亡[6]；随着病情进展，血凝块中血红蛋白的降解可触发脑组织的炎症反应，加重细胞损伤，引起局部脑水肿，严重影响患者的预后[7]。而血肿的体积及持续时间是影响高血压性脑出血预后的关键因素。因此，通过手术方式迅速清除血肿是治疗基底节出血的主要手段之一。

基底节出血患者多采用手术方式进行治疗，整个手术过程在直视下进行，可快速、有效的清除颅内的血肿且止血效果确切，目前采用的手术方式有传统的颞叶皮层入路和近年开展较多的外侧裂-岛叶入路。颞叶皮层入路主要手术过程是定位血肿后通过切口颞叶皮层进入血肿腔清除血肿，而部分患者经颞叶皮质入路距血肿腔较深，清除血肿难以达到满意效果，常需扩大皮层切口，从而增加脑组织损伤，且易导致血肿残留较多甚至术后再出血[8]。而外侧裂-岛叶入路遵循了微创的理念，通过大脑的自然裂隙进入血肿腔，避免对脑组织过度牵拉，有效预防脑组织的二次损伤，且血肿清除过程无死角。另外，通过外侧裂进入血肿腔，容易暴露基底节区出血的责任血管-豆纹动脉，便于术中彻底止血。炎症反应是脑出血后继发性损伤的重要机制之一，血肿的直接刺激及血肿内的血红蛋白降解可触发及加重局部脑组织的炎性反应，炎性介质会进一步对出血部位的脑组织产生损害[9]。另外，炎症因子表达水平的高低也可以作为评估患者病情严重程度及判断预后的指标之一[10]，因此本研究除了采用神经功能评分作为评价患者的疗效外，还采用了检测血清中CRP、TNF-α、IL-6及IL-8的表达水平来评估患者的预后。本研究基底节出血患者接受两种手术治疗，结果发现外侧裂-岛叶入路治疗手术时间短，且对血肿的清除效果更加满意；可以在短时间内改善患者症状；患者各项炎性因子指标明显优于经颞叶皮层入路患者，说明外侧裂-岛叶入路对血肿清除更满意，且二次损伤更小；两种手术入路的不良反应的概率无明显差异；发病后90 d随访发现接受外侧裂-岛叶入路的患者恢复明显优于经颞叶皮层入路患者。

表2 2组治疗后神经功能缺损评分的比较，分)

注：与同组治疗前比较，*P<0.05；与对照组同时间点比较，#P<0.05

表3 2组患者治疗前后炎性因子水平变化情况)

注：与同组治疗前比较，*P<0.05；与对照组同时间点比较，#P<0.05

表4 2组患者随访NIHSS评分比较，分)

注：与对照组同时间点比较，#P<0.05

综上所述，经外侧裂-岛叶入路治疗可显著改善基底节出血患者的临床症状和血清中炎性因子水平，可在临床推广应用。