重度脑创伤患者血浆游离肉碱水平的变化及其与预后的关系研究

雷晓鹏 苟继敏

目前，创伤性脑损伤已经成为一个全球关注的公共健康问题。在早期患者主要表现为能量消耗，包括肌肉蛋白水解、脂多变性和微量营养素缺乏症等[1]。能量消耗和氮摄入量之间的不平衡是导致重度脑损伤患者病死率增加的主要原因之一[2-3]。许多研究表明，早期的肠内营养能降低器官衰竭的感染发生率和严重程度[4]。肉碱在脂质代谢途径起到关键作用，但在常规的营养支持方案中并不包括肉碱，这可能影响创伤患者的营养代谢[5]，为了探讨重度脑创伤患者血浆游离肉碱水平的变化及其与预后的关系，本研究对80例重度脑创伤患者进行研究，现将相关内容报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年1月-2017年1月本院收治的80例重度脑创伤患者作为研究对象，所有患者入院后均行头颅CT检查证实为创伤性脑损伤。入组标准：(1)伤后6 h内人院；(2)>10岁；(3)有明确头部外伤史。排除标准：(1)肿瘤或其他神经系统疾病史的患者；(2)有明显心、肺、肝、肾等实质性病变的患者；(3)血液系统疾病的患者；(4)有出凝血功能障碍的患者。80例患者中男46例，女34例，年龄15～56岁，平均年龄(36.7±5.6)岁，入院时间2～6 h，平均3.5 h。选取同期体检的健康人群作为对照组(n=80)，其中男47例，女33例，年龄15～57岁，平均年龄(37.4±6.1)岁。2组患者性别、年龄等一般资料比较无明显差异(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会讨论后通过，所有患者及其家属知情后同意。

1.2 血游离肉碱水平检测和预后评定

在患者入院后立即完善各项基础检测及相关资料，创伤性脑损伤组患者在受伤后分别于12、24 h、2、3、5 d采集外周静脉血2 mL，对照组在健康体检时抽取静脉血2 mL，室温放置15 min～2 h，在转速3500～4000 rpm下离心10 mL提取血清，保存于-20 ℃待检。采用APl3200串联质谱仪检测血游离肉碱水平。肾小球滤过率采用CKD-EPI 方程计算。重度创伤性脑损伤患者第3 d血浆游离肉碱水平为(18.0±4.3)μmmol/L，将80例患者分为游离肉碱<18 μmmol/L组和游离肉碱≥18 μmmol/L组。

预后评定：患者出院时按照格拉斯哥预后分级(Glasgow outcome scale，GOS)评定，即预后不良组为GOS分级1～3级(1级：死亡；2级：植物生存，长期昏迷；3级：重残，需他人照顾)；预后良好组为GOS分级4～5级(4级：中残，生活能自理；5级：良好，能正常完成工作、学习)。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 重度脑创伤患者血浆游离肉碱水平分析

重度脑创伤患者伤后12、24 h、伤后2、3及5 d血浆游离肉碱水平均低于对照组(P<0.05)(表1)。

2.2 不同预后的重度创伤性脑损伤患者血浆游离肉碱水平比较

预后良好组患者伤后血浆游离肉碱水平显著增高(P<0.05)，预后不良组患者伤后血浆游离肉碱水平有所升高，但无明显差异(P>0.05)，预后良好组患者伤后12、24 h、伤后2、3及5 d血浆游离肉碱水平均高于预后不良组(P<0.05)。重度创伤性脑损伤患者血浆游离肉碱水平与预后呈负相关(r=-0.423，P=0.005)。

2.3 不同血浆游离肉碱水平的重度创伤性脑损伤患者相关资料分析

游离肉碱<18 μmmol/L组患者BMI、GCS评分及血尿素水平显著低于游离肉碱≥18 μmmol/L组，游离肉碱<18 μmmol/L组患者平均动脉压、肾小球滤过率及多发伤合并脑创伤显著高于游离肉碱≥18 μmmol/L组(P<0.05)(表3)。

2.4 重度创伤性脑损伤患者低血浆游离肉碱水平的危险因素分析

Logistic多因素分析显示肾小球滤过率及多发伤合并脑创伤是重度创伤性脑损伤患者低血浆游离肉碱水平的影响因素(P<0.05)(表4)。

3 讨 论

人体内肉碱以游离肉碱和酰基肉碱两种形式存在，肉碱在促进长链脂肪酸从细胞内膜到线粒体的β氧化和能量生产中起着重要作用。此外，肉碱还参与神经功能保护和细胞代谢过程中[6-7]。约75%的肉碱摄入量是由食物提供的，其余部分由肝脏、肾脏和大脑的生物合成。血浆游离肉碱占总肉碱的80%～85%，正常人群血浆游离肉碱水平范围为36～46 mmol/ L。肉碱主要是由肾小球滤过，而不到5%的肉碱经过滤排出[8]。在许多情况下如早产、急性肾损伤、肝衰竭、血液透析、营养不良和排他性肠外营养等情况下易出现低血浆游离肉碱症状，当血浆和组织中的肉碱水平低于正常水平的10%～20%时会出现一系列并发症如在肌肉和肝脏等组织过度的脂质积累，心肌和骨骼肌病的发生、肝肿大等[9-10]。

本研究发现在患者受伤后血浆游离肉碱水平显著低于正常人群，随着治疗的进行，血浆游离肉碱水平有所提高，进一步对不同预后患者的分析发现预后良好组患者血浆游离肉碱水平高于预后不良组患者，而预后良好组患者在治疗后血浆游离肉碱水平也得到显著提高。血浆游离肉碱水平的降低可能是外源性饮食摄入量减少、新合成减少以及代谢利用增加的结果。缺乏外源性摄入是由于肠道和肠外营养解决方案中缺乏肉碱，而在接受这种营养的患者中只有内生合成(肾脏和肝脏)才能提供肉碱需要[11-12]。

表1 2组患者血浆游离肉碱水平比较，μmol/L)

注：与对照组比较，*P<0.05

表2 不同预后的重度创伤性脑损伤患者血浆游离肉碱水平比较，μmol/L)

注：与预后良好组比较，*P<0.05

表3 不同血浆游离肉碱水平的的重度创伤性脑损伤患者相关资料

表4 Logistic多因素模型分析重度创伤性脑损伤患者低血浆游离肉碱水平的危险因素

本研究进一步比较不同浆游离肉碱水平患者的相关资料，发现低游离肉碱水平组患者的肾小球滤过率显著降低。相关研究也表明，危重创伤性患者表现出血浆肉碱的减少和排泄的增加[13]。此外，有研究对30例接受肠外营养患者的尿肉碱排泄发现创伤患者尿游离肉碱排泄增加，认为血浆游离肉碱水平的下降可能与经肾脏排泄相关[14]。Logistic多因素分析也显示肾小球过滤率是导致低血浆游离肉碱的危险因素。此外，本研究发现在多发伤合并脑外伤患者也是导致低血浆游离肉碱的危险因素。其可能原因是多发伤合并脑外伤患者的异丙酚用量较大，易出现异丙酚相关输液综合征，影响相关酶的功能，进而引起线粒体呼吸链的损伤[15]。目前，临床上在没有肉碱的情况下使用含有大量链脂肪酸的营养替代解决方案并添加赖氨酸和蛋氨酸来平衡长链脂肪酸β氧化[16]，但是这些可能并不足以满足多发伤合并脑创伤患者的高代谢和氧化应激的需求。

综上所述，重度脑创伤患者血浆游离肉碱水平显著增高，并与预后呈负相关，肾小球滤过率及多发伤合并脑创伤是重度创伤性脑损伤患者低血浆游离肉碱水平的影响因素。