血浆输注对肝硬化患者凝血功能影响分析

夏舟备 颜颂旭 唐海红 张永年

肝硬化是由多种病因所致的肝脏终末性病变，肝细胞变性和坏死导致凝血因子合成减少，活性降低，常伴随止凝血功能障碍，另外肝硬化患者晚期常因门脉高压出现消化道出血［1］，止凝血功能障碍无疑会进一步加重患者消化道出血［1］。肝硬化性消化道出血具有发病急、病情变化快、病死率高等特点，临床通常会采取血浆输注的方式补充患者的凝血因子，改善其凝血功能以预防消化道出血，因此，临床上肝硬化患者预防性血浆输注较为普遍，血浆使用量较大［2-3］。但肝硬化患者是否需要高比例的预防性血浆输注一直是国内外争论的焦点，至今尚无定论［4］。本文探讨血浆输入对肝硬化患者凝血功能的影响。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2015年5月至2017年4月本院有血浆输注史的肝硬化患者174例，其中合并出血者121例。男127例，女47例，男女比例为2.7：1，年龄（58.48±10.85）岁。所有患者均经临床症状、辅助检查（血常规、B超、 CT）排除其他引起凝血功能异常的疾病，且符合肝硬化诊断标准［5］。

1.2 方法 收集患者的一般资料，包括：肝硬化患者血浆输入量和次数，24h内有多次血浆输注时，如2次血浆输注间隔＜12h，则计为1次（参照Intermountain Healthcare的计算方法）；血浆输注前后72h内凝血功能检查结果，包括凝血酶原时间（PT），活化部分凝血酶原时间（APTT）、凝血酶时间（TT）纤维蛋白原（FIB），国际标准化比值（INR）。上述凝血功能指标结果由本院检验科ACLTOP700全自动凝血分析仪检测。

1.3 统计学方法 采用SPSS17.0统计软件。计量资料用（）表示，组间比较用配对t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肝硬化患者血浆输注总体情况 肝硬化患者血浆输注总次数为776次，合计输注量276300ml，平均每例输注血浆1587.93ml，每例患者平均输注4.46次。

2.2 肝硬化患者血浆输注前后凝血功能指标检测情况 776次血浆输注中，血浆输注前后均检测凝血功能357次，仅输注前检测凝血功能指标353次，仅输注后检测凝血功能指标66次。

2.3 肝硬化患者血浆输注前PT、APTT分布情况 血浆输注前检测凝血功能指标的患者134例，占77.01%。21.64%的肝硬化患者凝血功能指标PT、APTT在正常范围内（即PT≤13.1s，APTT≤40.9s），86.57%的患者凝血功能指标PT或APTT＜1.5倍正常值上限，仅13.43%的患者超过此范围。

2.4 肝硬化患者血浆输注前后凝血指标的变化 见表1。

表1 肝硬化患者血浆输注前后凝血指标的变化（）

表1 肝硬化患者血浆输注前后凝血指标的变化（）

凝血功能指标 输血浆前 输血浆后 t值 P值PT（s） 16.41±3.61 15.7±3.5 2.49 ＜0.05 APTT（s） 33.89±8.75 34.1±10.37 0.33 ＞0.05 TT（s） 20.52±4.69 19.91±4.33 1.71 ＞0.05 FIB（g/L） 2.82±1.73 2.89±1.69 0.48 ＞0.05 INR 1.43±0.3 1.38±0.3 2.08 ＜0.05

3 讨论

肝硬化患者由于其肝功能严重受损，合成凝血因子、白蛋白等能力下降，血浆输注不仅能补充肝硬化患者血液中缺少的凝血因子，更能提供蛋白减轻肝脏蛋白合成的压力，从而有效改善肝脏功能，因此输血浆治疗是治疗肝硬化疾病的重要措施之一。但临床上对肝硬化血浆输注指征把握不够严格，经验性输注和过度输注在国内外均是普遍存在问题［6］。本资料肝硬化患者输血申请单及病程记录中血浆输注原因均为改善凝血功能，但实际上 21.64%的肝硬化患者凝血功能指标PT、APTT在正常范围内（即PT≤13.1s，APTT≤40.9s），另有22.99%的患者在血浆输注前未检测凝血功能，多数患者的凝血功能指标PT或APTT＜1.5倍正常值上限，仅13.43%的患者超过此范围，因此作者推测虽然输血申请单及病程记录中血浆输注原因均为改善凝血功能，但实际可能用于如纠正低蛋白血症等用途，这实际上不符合我国制定的《临床输血技术规范》中有关血浆输注适应证的规定。表明肝硬化患者血浆的经验性输注和过度输注问题较为突出，这种情况在我国也是普遍性问题［6］（多篇报道显示临床医师输血指征偏宽，其中血浆的不合理使用比例最高［7-9］），该现象应当引起相关部门重视，经验性预防性输注血浆是否真的有利于肝硬化患者值得深入研究。

目前我国判断患者凝血功能是否存在问题主要依靠凝血指标PT、APTT、INR、FIB等，当PT、APTT、INR等指标变差时优先考虑输注血浆［9］。本资料显示，肝硬化患者PT值和INR在血浆输注后总体有下降，与血浆输注前比较差异有统计学意义（P＜0.05），提示血浆输注对患者凝血功能确有改善。但肝硬化患者的APTT指标在血浆输注后反而升高，这可能与血浆大多为普通冷冻血浆有关，而普通冷冻血浆中不含凝血因子Ⅴ和Ⅷ，以致不能改善APTT指标。

虽然国内外主要通过凝血指标PT、APTT、INR、FIB检测结果判断患者凝血功能，但也有一种观点认为传统凝血检测结果并未真实反映肝硬化患者的凝血异常状态。凝血指标 PT只能检测到促凝系统的凝血因子，而并不能检测到被抗凝物质抑制的因子，如在血栓调节蛋白缺乏下不能被完全活化的蛋白C就不会被PT检测到，因此 PT 及相关检测可能不能真实代表肝病患者体内凝血平衡，也就不能正确评估患者出血风险。故根据这些指标去评估血浆输注对凝血功能改变的疗效就值得进一步验证［10-11］。因此，根据凝血功能指标检测结果作为肝硬化患者血浆输注指征或许存在一定局限性，应该探寻新的能够更好更全面地反映凝血过程的指标如凝血酶形成时间、血栓弹力图（TEG）等［12］作为肝硬化患者血浆输注适应证的优选指标。

本资料血浆输注前后患者凝血功能检测存在一定的缺失，表明经验性血浆应用情况严重，临床血浆应用存在一定的不合理性。输血科医务人员应当多与临床医师沟通，提醒临床医师合理应用血浆，并加强对患者输血浆前后相关指标的规范化检测，综合评价血浆输注对肝硬化患者的临床价值，提高血浆输注价值，降低不合理血浆输注率。