胃间质瘤组织中Ki-67表达与危险度分级的关系

吴炼，陈道荣

(重庆医科大学附属第一医院，重庆400016)

Ki-67是一种增殖细胞核抗原，在恶性细胞中高表达，正常细胞中几乎检测不到，被广泛作为肿瘤细胞增殖状态、预后评估指标[1]。目前Ki-67已被广泛用于预测各种肿瘤的病情进展及预后，如乳腺癌、神经内分泌肿瘤和非霍奇金淋巴瘤。胃肠道间质瘤是胃肠道最常见的间叶源性肿瘤，发病部位以胃最多(56%)，其次是小肠(32%)、结肠(6%)、食管(<1%)[2]。国内外多项研究表明，Ki-67可作为预测胃间质瘤(GSTs)预后的可靠标记物，但Ki-67表达与GSTs危险度的关系尚未明确。2018年6月，我们探讨了GSTs组织中Ki-67表达与危险度分级的关系。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集重庆医科大学附属第一医院2013年9月～2017年9月经术后病理检查及免疫组化确诊为GSTs的163例患者组织标本，患者男66例(40.49%)、女97例(59.51%)，年龄30～90(60.14±11.46)岁。肿瘤直径0.2～22(3.71±3.01)cm；肿瘤位于胃窦17例，胃体66例，胃底30例。伴有出血139例，坏死156例，6例合并其他消化道肿瘤(5例为食管鳞状细胞癌，1例为结肠腺癌)。内镜下手术切除35例(21.5%)，外科手术切除128例(78.5%)。Ki-67阳性率96.32%(157/163)，Ki-67指数波动于0～40%。纳入标准：①初次诊断与手术完全切除的病例；②术后标本经病理检查及免疫组化明确诊断为GSTs。排除标准：①通过各种活检取得的标本；②经放化疗或靶向治疗后手术切除；③切缘阳性；④局部复发或初次确诊时即有远处转移；⑤病例资料不完整者。

1.2 GSTs细胞中Ki-67检测方法 术后标本以10%中性甲醛固定后送病理科行常规HE染色，用SP法行免疫组化检测Ki-67表达,至少评价100个肿瘤细胞，并以阳性细胞数的百分数表示，将其以5%、10%为界分为≤5%、5%～10%和>10%三组。

1.3 危险度分级 以术后标本大小为肿瘤大小，50个高倍镜视野下记录核分裂象计数，参照2008年美国国立卫生院(NIH)分级标准[3]进行危险度分级，将其分为极低危、低危、中危、高危4组。极低危51例，低危59例，中危31例，高危22例。

2 结果

2.1 Ki-67表达与GSTs患者临床病理特征的关系 Ki-67表达在性别、有无溃疡形成、肿瘤直径、核分裂象、危险度分级中差异有统计学意义(P均<0.05)；而在年龄、部位、有无出血坏死、是否合并其他肿瘤中的差异无统计学意义(P均>0.05)，见表1。

表1 Ki-67表达与GSTs患者临床病理特征的关系

注：除年龄为单因素方差分析外，其他均为Fisher确切概率法。

2.2 GSTs危险度分级的单因素分析 GSTs的危险度分级与部位、有无溃疡形成、有无出血、有无坏死、是否合并其他消化道肿瘤、肿瘤直径、核分裂象、Ki-67分组之间差异有统计学意义(Z分别为11.921、20.345、14.762、13.847、138.435、105.272、8.824、55.918,P均<0.05)；而性别、年龄与危险度分级间差异无统计学意义。两两比较结果显示Ki-67指数在高危组与极低危组(P=0.000)、高危组与低危组(P=0.000)、高危组与中危组(P=0.000)之间有统计学差异，而极低危与低危组，极低危与中危组，中危组与低危组之间差异无统计学意义(P均>0.05)。上述有统计学差异的因素采用Spearman等级相关分析显示，是否合并其他肿瘤与危险度分级间无相关性(P均>0.05)，GST危险度与肿瘤直径、核分裂象、Ki-67增殖指数呈正相关(r分别为0.901、0.691、0.403，P均<0.05)，与肿瘤部位、有无溃疡、有无出血、有无坏死呈负相关(r分别为-0.160、-0.313、-0.290、-0.248，P均<0.05)。

2.3 GSTs危险度分级的多因素分析 将单因素分析中有统计学意义的7个因素作为自变量行有序Logistic回归多因素分析，结果显示有无坏死、肿瘤直径、核分裂象为GSTs危险度分级的独立危险因素(P均<0.05)，Ki-67指数与危险度分级之间无统计学差异(P=0.45)，见表2。

表2 有序Logistic回归多因素分析结果

3 讨论

GISTs的生物学行为及预后有较大异质性和不可预测性，有潜在恶性，并不能单纯地以良性和恶性区分[4]。目前针对GISTs有多个危险度分级标准，其中改良NIH分级在临床应用最广。日本一项回顾性和前瞻性研究[5]表明改良NIH分级为最可靠的预后评判标准。NIH标准是基于一致的意见而不是实际的临床数据制定，但大量临床数据证实了其预后价值。而Zhao等[4]研究表明，在近10年的随访数据库中，同一风险等级组的GISTs复发风险和临床结果不同，因此仍有未被揭示的空间可对现有的标准进行改进或补充。

有研究报道Ki-67指数可作为预测GISTs预后的一个独立参考指标[4,6,7],少数研究有相反的结论,如Sozutek等[8]发现Ki-67指数在OS上无统计学差异,但其与核分裂象计数密切相关。因此，Ki-67指数能否作为改良NIH标准的补充尚存在争议。Ki-67与核分裂象计数之间有相关性,核分裂象计数仅反映了细胞增殖的M期[9]，而Ki-67表达于细胞增殖的G1期、S期、G2期和M期[10]。目前GISTs中Ki-67指数的标准尚不明确，一项系统回顾和Meta分析[7]发现Ki-67指数的分界值在0%～22%，4%是Ki-67指数较高的最优分界值。本研究中,部分病例无Ki-67的确切值,这些Ki-67指数结果为<1%,<2%,<3%,<5%,<10%,采用5%和10%作为分界点。在年龄、肿瘤部位、有无出血、坏死和是否合并其他消化道肿瘤中Ki-67的表达无统计学差异。Ki-67指数被发现与性别、有无溃疡、肿瘤大小、有丝分裂计数、危险度分级间有统计学差异。研究显示，Ki-67表达与肿瘤大小、有丝分裂计数和恶性肿瘤的风险有关，类似于Jiang等[11]的研究。

单因素分析显示肿瘤部位、有无溃疡、出血、坏死、肿瘤大小、核分裂象计数和Ki-67指数与GSTs危险度分级有关。然而在多因素分析中，只有坏死[12]、肿瘤大小和核分裂象计数与GSTs危险度分级相关。通过两两比较显示极低危组与高危组、低危组与高危组、中危组与高危组之间Ki-67指数差异有统计学意义。一项荟萃分析[9]显示，极低危组和低危组之间的Ki-67过表达发生率无统计学差异，但Ki-67指数从低危组到高危组逐渐上升。可见高Ki-67指数与GSTs差预后和高复发风险相关，这可能是由于Ki-67作为肿瘤增殖标志物从量变到质变的过程。此外，本研究将肿瘤大小(r=0.901)确定为最重要的预后影响因素，其次是核分裂象计数(r=0.691)和Ki-67指数(r=0.403)。这项研究表明,Ki-67指数以5%和10%为分界点在单因素分析中有统计学意义,但多因素分析显示其不能作为改良NIH分级的补充指标,此结果与Ahin等[13]研究结果一致。然而, 核分裂象计数在单因素和多因素分析中均有统计学意义,此与Wang等[6]研究一致。说明在预测GSTs预后方面，核分裂象计数比Ki-67指数更可靠。

本研究存在一定局限性。首先，需对患者进行随访，包括RFS和OS，因为GSTs的实际预后和危险度等级可能存在差异。其次 ,Ki-67指数可能被各种因素影响,如不同的免疫组织化学方法,评估方法,计数病变区域和病理医师等。总的来说，本研究显示Ki-67指数与GSTs危险度分级之间单因素分析有统计学差异，但多因素分析无统计学差异,不能作为GSTs预后的独立危险因素，此结果类似于一项以108例GSTs为研究对象的研究[14],其亦表明在GSTs预后预测方面，核分裂象计数比Ki-67更有价值。

综上所述，Ki-67指数对GSTs预后评估有重要参考价值，但目前应用Ki-67指数作为危险度分级的补充仍有挑战性，需通过增加样本量和Ki-67指数的准确性测试进一步研究。