食管癌患者内镜下剥离术后曲安奈德注射联合甲泼尼龙片口服效果观察

荆强，陈晶，王雯，牛学才，郭亮

(济南市第四人民医院，济南250031)

随着胃镜检查的普及和染色内镜技术的发展，食管病变的内镜诊断技术有了明显提高。内镜黏膜下剥离术(ESD)对食管癌的治愈率较高，与传统的内镜下黏膜切除术相比，ESD治疗范围广，不易受病变位置和大小的限制，可以更好地为临床提供完整、准确病理切片等特征[1，2]。但ESD手术后患者由于胶原沉积及食管壁的纤维化等原因会造成食管狭窄，是ESD术后常见的并发症。对于合并食管环周超过75%病变的患者，采用食管癌内镜下治疗会增加其食管狭窄的风险[3]。有研究[4，5]指出糖皮质激素可有效延迟伤口的愈合，降低瘢痕形成，减轻炎症反应，降低胶原含量，预防食管狭窄发生。2015年10月～2017年10月,我们对食管癌内镜下手术后患者局部注射曲安奈德和口服糖皮质激素预防食管狭窄，以期提升食管癌患者的预后。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2015年10月～2017年10月于本院住院治疗的食管癌拟行内镜黏膜下剥离术的患者96例，纳入标准：均确诊为食管癌；病理提示肿瘤侵犯深度未达黏膜下层1/3；均首次确诊为食管癌；手术前未接受其他任何形式的辅助治疗；食管癌病变超过75%；自愿参加本研究并知情同意。排除标准：合并淋巴结转移的患者；合并其他部位肿瘤的患者；合并身体重大器官损伤的患者；合并治疗前3个月服用糖皮质激素类药物的患者；合并严重糖尿病患者；合并精神类疾病患者；不愿参加本研究的患者。根据随机数字表法将患者分为对照组和观察组各48例，其中对照组男29例、女19例，年龄(53.6±8.1)岁。病理类型：上皮内瘤变21例，鳞状细胞癌27例；病变浸润程度：黏膜层19例，黏膜下层29例；病变范围75%～90% 28例，91%～100% 20例。观察组男31例、女17例，年龄(56.2±9.3)岁。病理类型：上皮内瘤变23例，鳞状细胞癌25例；病变浸润程度：黏膜层18例，黏膜下层30例；病变范围75%～90% 26例，91%～100% 22例。两组性别、年龄、病理类型、病变浸润程度、病变范围差异无统计学意义，具有可比性。本研究经医院伦理委员会审查同意。

1.2 治疗方法 对照组患者接受常规内镜黏膜下剥离术：①标记，在发生病理改变的地方采用氩离子血浆凝固治疗或电凝头进行一次点状标记；②黏膜下注射，注射甘油果糖250 mL，注射适量的肾上腺素；③病灶外侧黏膜切除，采用针形手术刀沿病灶将黏膜切开，并进一步切除病灶周边的黏膜；④分离病灶，采用与③相同的方法切除病灶，并防止术中出血；⑤创伤面处理，首先处理损伤较大的血管，然后处理病变黏膜进行创面处理，均采用电热止血钳。⑥标本处理：检测尺寸后采用甲醛溶液固定，判断病变性质和并发症。观察组亦接受常规内镜黏膜下剥离术，操作步骤与对照组①～⑤相同,术后即刻给予曲安奈德处理，曲安奈德(上海施贵宝制药有效公司，批号：20150917)，注射量根据患者黏膜缺损的尺寸确定，每点注射0.2 mL，每点间隔8 mm，注射浓度为10 mg/mL;并于术后3 d口服甲泼尼龙片(天津药业集团有限公司，批号：20150807)，30 mg/d，以后每天减少1 mg，直至停药。

1.3 治疗效果评价方法 患者停药后，比较两组患者术后创面愈合情况及食管狭窄率，术后不良反应，二次治疗次数及生活质量。二次治疗指患者出现食管狭窄情况后给予内镜下球囊扩张术。食管狭窄的评价标准为术后患者进食固体有吞咽困难，行胃镜检查过程中提示9.8 mm的标准内镜未能顺利通过狭窄区域。术后不良反应主要指消化道出血、食管周围脓肿、严重感染、食管穿孔、纵隔气肿。生活质量的评价采用生活质量指数评定量表[6](QOL)，包含身体状况、心理状况、社会功能、角色功能与总体生活质量共5个维度，得分越高表示生活质量越好，其Cronbach′s α系数为0.920，效度为0.940。

2 结果

2.1 两组患者愈合情况和食管狭窄发生率比较 对照组与观察组愈合率分别为75.0%(36/48)、70.8%(34/48)，两组比较差异无统计学意义(P=0.648)。对照组食管狭窄轻度8例，中度17例，重度10例，食管狭窄率72.9%(35/48)；观察组食管狭窄轻度1例，中度3例，重度2例，食管狭窄率12.5%(6/48)，两组食管狭窄发生率比较差异有统计学意义(P=0.000)。

2.2 两组术后并发症发生率及二次手术发生率比较 对照组食管周围脓肿1例，纵隔气肿1例，颜面水肿1例，并发症发生率为6.25%(3/48)；观察组消化道出血1例，食管穿孔1例，严重感染1例，颜面水肿5例，并发症发生率为16.7%(8/48)，两组术后并发症发生率比较差异无统计学意义(P=0.111)。观察组、对照组二次手术发生率分别为8.3%(4/48)、27.1%(13/48)，两组比较差异有统计学意义(χ2=5.730，P=0.017)。

2.3 两组生活质量比较 观察组术后生活质量评分高于对照组(P=0.000)，见表1。

表1 两组患者生活质量评分比较(分，±s)

注：与对照组相比，△P<0.05。

3 讨论

中国食管癌发病率呈逐年上升趋势，且超过90%的食管癌患者确诊时已为中晚期，该类患者生存率较低。对于尚未累及黏膜下层的患者内镜下治疗效果较好[7]。内镜黏膜下剥离术被广泛用于治疗上皮内瘤变，但对于大范围切除的患者会合并严重的并发症，其中包括食管狭窄，如果发生食管狭窄会严重影响患者的生命质量，因此，有效预防术后食管狭窄对于食管癌患者有重要意义[8，9]。

本研究结果显示，两组愈合情况差异无统计学意义，观察组食管狭窄发生率低于对照组，差异有统计学意义，说明术后注射曲安奈德联合口服甲泼尼龙片可有效改善食管癌内镜下患者食管狭窄发生率。有研究[10]指出，食管癌患者行内镜微创疗法后患者发生食管狭窄的独立影响因素为病变大小、创伤面环周比例、病变浸润深度。其中，手术切除食管环超过75%，浸润深度超过黏膜下层者术后发生食管狭窄的可能性显著提高。食管狭窄发生的过程可能与细胞增生、炎症反应及组织重构有关。术后进食的刺激及胃酸反流等作用导致创伤面黏膜会发生炎症反应，术后新生血管的生长及纤维大量合成造成细胞核组织增生，随着时间的延续，黏膜下层会逐渐被胶原纤维所替代，食管腺体核肌层消失。故黏膜下层的逐步纤维化及黏膜肌层的逐渐萎缩是导致食管狭窄的主要原因[11]。

曲安奈德与甲泼尼龙片均属于激素类药物，糖皮质激素类药物可通过抑制胶原的合成过程和提升胶原的降解两个途径减少食管癌患者术后食管狭窄发生率。有研究比较两种药物分别单独使用亦会降低食管癌的发生率，本研究将注射曲安奈德核甲泼尼龙片联用治疗食管癌患者取得较好效果，可能是曲安奈德和甲泼尼龙片改善食管狭窄的作用机制不同[12]，且两者联用并未增加术后食管穿孔、严重感染等并发症发生率。本研究结果显示，术后注射曲安奈德联合口服甲泼尼龙片处理可有效降低食管癌内镜下患者二次手术的次数。原因可能是糖皮质激素类药物通过局部注射给药和口服全身给药的方式抑制炎症反应对创面的影响[13]，降低食管狭窄的再次发生率，降低二次手术的发生。观察组术后的生活质量评分高于对照组，差异具有统计学意义，原因可能是两种药物联用可有效改善患者的食管狭窄，改善患者饮食，提升患者的生理功能，进而影响患者的心理状况，最终影响患者总体生活质量。

综上所述，术后注射曲安奈德联合口服甲泼尼龙片处理可有效降低食管癌内镜下患者食管狭窄、二次手术次数，改善患者生活质量。