多学科诊疗模式现状分析与思考

——孙 湛 杨 丽 邵雨婷 王敬茹

多学科诊疗模式(Multi-Disciplinary Team，MDT)源于上世纪90年代，美国率先提出了这个概念。即指临床多学科工作团队(两名及以上专科人员)针对某一疾病进行临床讨论，有计划地为患者制定出规范化、个体化的最佳治疗方案，继而由相关学科单独或多学科联合执行的一种诊疗措施。其核心理念是以患者为中心，针对特定疾病，依托多学科团队，制定规范化、个体化、连续性的综合治疗方案。其核心目标是为患者设计最佳治疗方案，确保疗效，提升学科诊疗能力和学术水平，推动医学科学进步。

1 背景

1.1 国外现状

MDT模式起源于英国，上世纪90年代初全英推广肿瘤MDT模式。自1994年-2004年，以MDT模式进行肿瘤诊治的患者比例由20%上升至80%以上。自1996年起，英国卫生部门发布一系列循证基础指南，旨在建立肿瘤治疗的国家标准，指南涉及的病种包括乳腺癌、结直肠癌、肺癌、妇科肿瘤、上胃肠癌等，该系列指南的主题是：肿瘤治疗应由医生、护士、放疗科医生以及其他专家共同合作进行，以保证高质量的诊断、治疗和护理[1]。英国甚至在2007年颁布了关于肿瘤治疗MDT模式的法律文件。在欧美国家，MDT已成常态，欧洲肿瘤外科学会主席格雷姆·J.波斯顿(Graeme J Poston)认为MDT诊疗对于挽救肿瘤患者是无可替代的诊疗模式，而且已成为肿瘤治疗的主流趋势[2]。

图1 疑难杂症患者MDT诊疗流程

图2 确定最佳治疗方案的MDT诊疗流程

图3 慢性病患者MDT诊疗流程

1.2 国内现状

近10年来，一是由于老龄化社会发展迅速，老年人并发症、夹杂症多，往往需要往返多个专科就诊；二是由于疾病谱的改变，恶性肿瘤、非传染性慢性疾病发病率逐年上升，而医学分科越来越细，单一的科室或者专业无法准确地诊断和制定最佳治疗方案。

2010 年 11 月 4 日，原卫生部医政司公布的《结直肠癌诊疗规范 ( 2010 年版) 》，多次提及“多学科协作”的理念。国内一些大型的诊疗中心逐步开始重视多学科协作[3]。为了促进我国MDT的有效实施，2015年5月15日成立了“中国医师协会外科医师分会多学科综合治疗专业委员会”(简称“中国医师协会外科医师分会MDT专委会”)。该专委会发布了《MDT的组织和实施规范(第一版)》，旨在规范MDT组织和行为，使我国的MDT诊疗模式更加规范。由国家卫生计生委卫生科技发展研究中心牵头发起的“全国结直肠癌多学科综合治疗先进技术示范推广工程(简称：MDT 工程)”项目会议于2016年3月5日在北京召开[4]。该项目首次批准了 5 家 MDT 工程示范中心——浙江大学医学院附属第二医院、北京大学肿瘤医院、复旦大学附属肿瘤医院、中山大学附属肿瘤医院、四川大学附属华西医院。同年新增 38 家申报医院，积极推动结直肠癌规范化诊治[5]。上海中山医院、肿瘤医院等三级医院在国内较早试点MDT诊疗模式，上海申康医院发展中心自2009年在市级医院层推广整合门诊试点。

2 MDT的发展优势

2.1 有利于疑难杂症的明确诊断

当患者以某一症状初诊或经过专科门诊未明确诊断或治疗效果不佳时，需要通过MDT联合接诊，采用多种诊断手段，明确其疾病性质，然后转至相应专科继续治疗(流程见图1)。

该模式对医院的要求较高，不是所有的医院都适合开展。它要求医院的临床专业具有顶尖水平。例如，内科、外科、放疗、影像、病理等专科的专家要在各自领域掌握最系统、最前沿的专业知识和技能[6]。上海很多大型的三甲医院在这方面已做出了卓越的成绩，如上海市第一人民医院的肺癌整合门诊，上海交通大学医学院新华医院的儿童肿瘤联合门诊，上海交通大学附属上海儿童医学中心开创的罕见疑难病整合门诊等。

2.2 有利于对诊断明确的患者提供最佳治疗方案

当患者诊断明确，但治疗方案多样，则需要根据患者身体综合状况，确定最佳治疗方案(流程见图2)。

这种提供最佳治疗方案的模式在肿瘤治疗上应用较为普遍。肿瘤治疗不是单一科室可以完成的，MDT为患者提供一站式服务，在多种治疗选择中为患者找一条最恰当的治疗方式。如上海市第六人民医院的骨与软组织肿瘤和复杂肠癌整合门诊，上海交通大学医学院附属瑞金医院的乳腺辅助治疗等做出了有益的探索。

2.3 可以解决慢性病累及全身器官导致随访难的问题

以诊断明确的常见慢性病全程管理为主要目的，患者疾病诊断明确，但随着病程的进展、病变将累及多个器官和系统，需要多专科协作对患者状况做出综合评价，并及时调整治疗措施(流程见图3)。

慢性病管理在我国主要集中在社区医院。常见的慢性病主要包括糖尿病、高血压等疾病。但社区医院因为受到医疗技术水平的限制，当慢性病病变发展累及多个器官和系统后，社区随诊治疗就会出现困难。针对这一特点，上海市多家三级医院开展慢性病管理MDT,用高质量的医疗服务解决慢性病随诊难的问题。例如，上海市第六人民医院搭建了糖尿病综合治疗和个性化治疗的平台，由内分泌科、骨科、介入科、眼科、肾内科等多个专科协同对患者进行联合接诊，根据疾病发展的不同阶段调整和优化治疗措施。这种组织形式，既为患者提供了优质的一站式服务，也实现了优势学科带动相关专科发展，以及整合专科力量而形成品牌特色的共赢效果。除此之外，还有上海交通大学仁济南院子宫脱垂尿失禁整合门诊，上海市同济医院的慢性肾脏病综合管理门诊等。

图4 需手术或有创治疗的老年患者MDT诊疗流程

2.4 可以增加门诊手术治疗的安全性

部分老年患者需要在门诊进行手术或者其他有创治疗，但同时患有冠心病、高血压和糖尿病等疾病的老年患者，为了增加其治疗的安全性，需要内科医生对患者耐受手术的情况做出评估，保证患者安全(流程见图4)。

整合门诊的开设，一是有助于提升医院的整体医疗质量，体现医院对复杂或疑难病例的处理能力；二是满足部分老龄患者的需求，解决他们的实际问题，提高患者的生活质量。如患有心血管疾病的患者需要拔牙，须由内科医生对其评估是否适合接受相关治疗，保证患者安全，开展案例有上海交通大学医学院附属第九人民医院的口外血管整合门诊。

3 发展MDT要注意的问题

3.1 给医院传统管理带来了挑战

MDT存在3个结构特点：一是扁平化的组织结构；二是组织边界模糊；三是具有跨学科的专业技术指导。MDT模式的推广和发展带来了学科的进步，也给患者带来了福音。但随着进一步发展，出现的问题也越来越多。如MDT的组成结构特点易导致成员间的信息化沟通不畅、利益分配不均、组织激励不充分与风险分担等问题。因此，MDT团队要有良好的发展和延续，医院必须专门成立一个强有力的组织部门，协调解决MDT团队不能解决的问题，并且这个部门的组织人员还必须具备“中间人”“大管家”的管理思维，才能跟得上MDT的发展要求。

3.2 应把握好MDT的适用范围

MDT的治疗模式是以疾病为纽带，整合多学科进行诊治的一个团队。患者面对的不仅仅是一位接诊医生，而是一个诊疗专家团队，一个由多学科专家共同参与组成的MDT工作小组。这种诊疗模式可以大大地提高患者满意度。但是，由于MDT多学科诊疗团队使用的医疗资源较多，在优质医疗资源紧缺的情况下，尚不能应用于大批量患者。在当前形势下，国内在聚焦疑难疾病诊治的情况下，还要把握好开展MDT的病种适用范围，发挥学科优势，提高优质资源的使用效率。

4 思考和建议

4.1 全面推广MDT时机尚不成熟

首先, MDT多学科诊疗的概念从西方引进，完全照搬不符合我国国情的。因为二者之间有着较大差异性。从人口而言，我国是世界上人口占比最大的一个国家且逐渐步入老龄化社会；从经济而言，我国是发展中国家，经济水平与欧美国家相比相对落后。患者人数远超西方欧美国家，重重困难使我国在推进MDT多学科诊疗项目时步履艰难，若要照搬西方多学科诊疗模式有悖于国情。

其次，国内匮乏的医疗资源供给问题也给我国全面推进多学科诊疗项目带来了阻碍。当前，医疗的主要矛盾是有限的公立医院资源与巨大的患者医疗需求之间的矛盾[7]。因此，在当前的医疗环境下，医院侧重的是如何让更多的患者得到及时救治，传统的诊疗模式勉强能满足这点且占用医疗资源少，相对应的MDT多学科诊疗项目占用医疗资源较多。为了解决老百姓就医问题，各大医院也不敢轻易地、大范围地推广多学科诊疗项目。

第三，国内虽然有较多大型的公立医院在探索MDT的道路上做出了不懈地努力，并逐渐形成了具有各自特色的管理模式，但终究没有形成统一的组织管理规范，没有明确多学科诊疗项目的定义范畴。多学科诊疗项目在全国全面推广还需要共同的推动指南，国家相关政策上的支持以及法律上的约束。所以, 若要全面推广MDT，必须建立中国特色的MDT，才能将这个多学科诊疗项目适宜地推广下去。

4.2 医改政策助力MDT的推广

目前，国家正在积极推进各项医改制度，通过医联体、分级诊疗等逐步把大医院的患者分流至基层医院。分级诊疗政策纵向整合了国内医疗资源，加速患者分流至基层医院，改善了大型医院患者的拥堵现象。这种趋势给大型医院MDT的推广带来了曙光，原因有两点：一是分级诊疗政策引导患者有序流动，让大部分普通门诊的患者在基层医院就可以得到诊治，把少部分的疑难杂症患者留在大型医院诊治。这种措施不仅可以最大限度地保障疑难杂症患者的生命健康，还可以把大型医院的人力、物力解放出来。这样大型医院就有条件对医疗资源进行重新组合；二是多学科诊疗模式是现代医学模式的一个发展趋势，对于疑难杂症的救治、医学研究、医疗教学十分有利，这种医学诊疗模式是大型医院整合医疗资源最好的选择，让大型三甲医院真正成为一家集合治疗疑难杂症、科研、教学的医院，符合大型医院价值追求。

4.3 卫生行政部门的引领作用

卫生行政部门的引领作用主要包括以下5点：第一，多学科协作诊疗模式是现代医学的发展趋势之一，卫生行政部门积极引进这种先进的诊疗概念，鼓励国内各大医院对之进行探索、研究；第二，卫生行政部门对我国试点开展多学科协作诊疗的医院应积极做好调研工作，对其开展情况进行实地走访，听取各大医院提出的意见和建议，并对各大医院的MDT发展情况不断进行总结和评估；第三，闭门造车难以知晓天下事，卫生行政部门应根据调研情况，组织国内各大医院交流，把MDT经验分享给其他医院学习和借鉴；第四，卫生行政部门应组织专家组定期去国外交流学习，进一步吸收国际先进管理理念，学习先进管理办法，并把管理理念分享给各大医院借鉴；第五，卫生行政部门组织相关部门借鉴各家医院MDT开展的宝贵经验，以立项和论证为抓手，初步研制医院多学科协作诊疗模式管理规范，推动MDT诊疗管理和服务的规范化建设。卫生行政部门对医院开展MDT模式有着不可或缺的引领作用，但多学科协作诊疗中国化道路不是一蹴而就的，其引进的路程是渐进的、累积式的。