医联体内分级诊疗DRGs实证研究*

——王笑君 刘国庆 沈汉斌* 胡 牧 李 迎 张 斌 向 毅 赵 亮卢 钰 付 霆 潘文晶

病例组合指数(Case Mix Index, CMI)是疾病诊断相关分组(Diagnosis Related Groups，DRGs)中的核心指标，计算方法是：该医疗机构的总权重数/该医疗机构的总病例数[1]，常用于对患病疑难程度的评估[2]。本研究利用2015年7月-11月武汉市某医联体[3]内医院与某社区出院医保患者数据库，建立以CMI为核心、费用消耗指数与时间消耗指数并重的分级诊疗评价模式，鼓励医院以收治疑难危重患者为主，同时兼顾下转社区有能力收治的患者，从而做好分级诊疗，达到合理控制医疗费用和提高医疗效率的医改目标。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

从医联体HIS系统内导出2015年7月-11月医院和某社区出院患者病案首页信息，并筛选出以医保结算的出院患者，共计8 719人，其中医院出院7 707人，社区出院1 012人。

1.2 方法

DRGs分组依据CN-DRGs分组方案[4]，将数据导入分组器，医院医保出院患者入组7 456人(入组率96.74%)，社区医保出院患者入组1 007人(入组率99.51%)，详见表1。

表1 2015年7月-11月武汉市某医联体内入组率、费用和DRGs组数

医院社区出院人次(人)7 7071 012入组率(%)96.7499.51总费用(元)80 283 436.611 945 067.70DRGs组数(组)52738

与社区38组(占医院总组数527组的7.21%)相对应医院的出院医保患者例数为1 097人，占全院出院患者总人次的14.71%；费用为6 504 499.55元，占全院总费用的8.10%。

表2 2015年7月-11月医院和某一社区医保出院患者DRGs与费用、时间消耗指数

DRGs费用消耗指数 医院社区时间消耗指数医院社区SV15 0.050.200.230.69SS15 0.780.220.710.51NZ15 1.550.811.551.89NS19 1.050.320.800.72MS15 1.460.370.860.60LW190.700.270.340.46LU15 1.060.300.340.42KZ15 0.780.270.810.80KS15 1.320.410.810.75JV35 1.140.340.610.95JS19 0.650.270.860.77IZ15 0.870.381.020.75IU25 0.630.230.690.51IU15 0.810.200.880.59IT25 0.550.210.720.54HU15 0.740.280.920.74GV29 0.400.220.950.78GU15 0.620.330.610.86GS15 1.060.251.030.79FV25 0.460.200.640.79FT25 0.830.290.830.64FS250.600.230.990.74FS15 1.560.200.930.83EX15 1.900.550.871.06EV15 0.700.230.770.77ET15 0.430.130.760.53ES15 0.600.190.980.59DZ15 3.361.062.332.49DT29 1.450.601.461.05DT15 0.900.390.850.99BX25 0.750.230.800.54BX15 0.490.130.780.35BV39 0.720.280.750.65BV29 0.270.170.710.56BU25 0.690.190.610.45BT25 1.820.120.940.51BS15 0.560.190.640.46BR25 0.550.180.760.53

1.3 统计分析

以2015年7月-11月武汉市某医联体内医院和某社区医保患者出院病案首页数据为基础，计算各组以及区域内的费用消耗指数与时间消耗指数，见表2。

时间消耗指数计算方法：测算区域内DRGs平均住院日和同组标杆平均住院日之比与病组例数乘积之和，再除以病例总数。

费用消耗指数计算方法：测算区域内DRGs费用和同组标杆平均费用之比与病组例数乘积之和，再除以病例总数。

2 结果

由表2可得，在同样的38组DRGs与CMI值条件下，医院出院医保患者费用消耗指数与时间消耗指数分别为0.95和0.83；社区为0.31和0.74。费用消耗指数差别较大，时间消耗指数也有明显差别。

3 讨论

3.1 分级诊疗

分级诊疗是深化医改的主要内容之一[5]；分级诊疗是将患者疾病按照发病的严重程度、急慢和治疗的复杂程度进行分类，各医疗机构按照医院等级进行分类救治，达到合理就医和解决“看病难，看病贵”的目的[6-8]。各种医联体的建立就是为了实现分级诊疗，达到社区首诊，医院和社区双向转诊的目的[9]。

3.2 疾病诊断相关分组

DRGs是以诊断、手术和操作标准化编码为基础的病例分类技术，其是以类别相同、费用相近、变异小作为分组依据，目前在世界范围内广泛应用于医疗费用控制和绩效评价[10-13]。虽然也有DRGs使医院运行效率降低的报道[14]，但是DRGs在医院费用管控、医疗质量提升和就医公平性等3个方面均有较大影响[15]。

3.3 DRGs与分级诊疗

分级诊疗的实质与DRGs的分组原则是一致的，CMI是DRGs的核心指标，相同的DRGs费用消耗趋同。从医院和社区的就诊费用消耗指数、时间消耗指数可以看出，治疗同样疾病医院的费用消耗大大超过社区，其耗费时间也多于社区医疗卫生机构，医疗卫生资源消耗出现不合理现象。这说明我们目前的分级诊疗未严格执行，医院诊疗行为未规范，建立医联体的目的未达到。三甲医院定位是区域性的诊断治疗中心，主要接诊的应该是疑难危重患者，但是目前尚未有病种规范与难度的具体要求，因而就出现了各大医院规模不断扩大，抢占了本应该在一、二级医院诊疗的患者，实际上也是对医疗资源的浪费。这种浪费体现在两个方面：其一，综合性三甲医院的医疗资源人力成本高于社区医院的人力成本，造成了人力资源的浪费，短期大医院看到的是规模效应，实际上由于人力资源的浪费反而使病种成本提高；其二，由于患者流向医院导致社区医务人员医疗技术水平发展受阻，社区医疗发展空间受到挤压。医改的目的是“降低患者就诊费用和时间”，从费用消耗指数与时间消耗指数二者来看，患者在医院就诊的结果反而加重了患者就诊负担，同时也增加了医院医务工作者的负担，患者就诊难、就诊贵等问题仍然无解决路径。

3.4 对策

从医疗保险支付手段上做好顶层设计，运用DRGs理念合理疏导和引导患者流向，积极推行按病种付费，明确疾病诊断标准并规定住院时间作为医疗费用管理和报销的依据，引导患者进行合理的转诊[16]。坚持政策先行，引导患者基层就诊；具体以CMI值为标杆筛选出可以在社区就诊的DRGs，该疾病组如在医院就诊，医保支付比例下调或不予支付，以支付手段约束患者和医生的诊疗行为；针对该医联体现有的诊疗水平，以及社区目前尚不具备完善的操作和手术的前提条件下，将CMI值低于一定数值[17]的无操作或手术权重的疾病组纳入社区首诊首治，逐步建立健全符合国情,详细的各类疾病及同一疾病不同程度的转诊标准。

目前，社区基层医疗机构医疗技术水平和服务能力普遍不高，这也是无法建立有效分级诊疗体系的一个方面[17-18]，基层医疗机构的首诊刚性不足是另外一个方面[6]。这就需要我们运用DRGs在医疗质量提升和绩效管理方面设立科学的量化考核指标。同时DRGs考核也应该是双向的，在医院就诊患者必须满足DRGs的CMI标准才能在医院就诊；同样对社区在医疗技术水平的考核也可以运用DRGs组数和CMI值两个维度进行督促、监管和考核。社区收治的患者DRGs组数必须在38组的基础上通过帮扶提高医疗技术水平，社区收治患者的总权重数和CMI值在维持目前水平基础上也要逐年递增，以促进社区医疗技术水平提升和分级诊疗的逐步完善。