急诊护理电子病历系统研发与应用

——张 莉 朱朝娟 樊 泽 王婉玲 张小梅 郭 丹 张美霞

急诊科具有危重症患者集中，疾病谱广，病情变化快，停留时间短，可提供信息有限等特点[1]。急诊抢救室在院内急救占据重要地位，其是连接患者和专科病房的桥梁，这决定了急诊抢救室工作的独特性：24小时处于应急状态，突发事件多，随机性强，可控性小，医患冲突多[2-3]。

随着医疗信息技术的不断发展以及医院信息系统(HIS)的不断完善，护理电子病历已成为医疗档案的重要组成部分[4]。目前，护理电子病历已经普遍应用于各大医院护理单元，但急诊护理病历电子化在行业内仍处于探索阶段，许多医院仍在使用传统手写或部分手写的方式进行护理记录。如何利用现有资源，研发具有急诊特色的护理电子病历系统，成为急诊护理管理的难题和挑战。2012年8月，西京医院急诊科根据急诊工作特色，研发了急诊护理电子病历系统，有效提高了护士工作效率，保证了护理安全。

1 系统研发

急诊护理电子病历系统主要包括预检分诊系统及护理病历系统两个相对独立的部分，护理病历系统又分为抢救室护理病历系统和留观室护理病历系统两部分，本研究重点对抢救室护理病历系统进行详细介绍。

1.1 预检分诊系统

参考2012年9月原卫生部发布的《医院急诊科规范化流程》[5]及国内外文献[6-12]，确定分诊标准(见表1)，由护士长及具有5年以上工作经验的护士[5]，结合实际分诊流程，与工程师讨论后拟定初版。经分诊护士初步使用后，将存在问题及解决办法向工程师反馈，修订后形成终版。预检分诊部分包括来诊患者生命体征及主诉的录入分析、后台分诊标准(见表1)的运算及分诊结果显示，系统给出分诊结果后，若分诊护士不认同，可对分诊级别进行更改并记录更改原因[13-14]。

表1分诊标准

类别定义分诊原则就诊区域一级(危急)生命体征不平稳:心跳呼吸骤停;有或紧需要插管;休克;昏迷(GCS﹤9分);惊厥;复合伤;急救车转来明确心梗、肺栓塞、主动脉夹层动脉瘤;血糖﹤60mg/dl;ECG提示急性心肌梗死。立即安排进入抢救室(﹤5分钟)红区二级(危重)生命体征稳定,有潜在生命危险状态:内脏性胸痛、气促,含服硝酸甘油不缓解;呼吸窘迫,非COPD患者SpO2﹤90%;活动性出血;血栓;重度贫血;收缩压﹥170mmHg;年龄≥75岁合并其他病症。安排进入抢救室(﹤10分钟)红区三级(紧急)生命体征稳定,有状态变成的危险,如:外伤出血,剧烈疼痛等,但血压、脉搏稳定。安排急诊诊室优先诊治,必要时留院观察(﹤20分钟)黄区四级(不紧急或非紧急)有急诊情况但病情稳定:生命体征稳定,或患者医疗情况问题不属于急诊范围,可在门诊解决,如:慢性疼痛、皮肤病,要求购药等。安排急诊诊室有点就诊(1小时内),护士每30分钟评估1次绿区

图1 抢救室护理电子病历系统使用流程

1.2 护理病历系统

先由急诊科抢救室护士长及科内9名资深护士(护师及以上)带领工程师去监护室学习重症患者特护记录要点及流程，之后结合急诊抢救工作流程，在解决手写病历问题的基础上通过集体讨论，提出增补意见，拟定初版。

在运行过程中，将9名资深护士作为二级质控人员，护士长为三级质控，在不同时间段，不同班次，不定时抽查，发现漏洞及时组织讨论，提出解决方案。例如，医嘱的执行可通过移动护理终端(PDA)扫描患者腕带，或电脑直接点击相应医嘱完成，但护士在电脑上便捷执行医嘱后，实际却未落实在患者身上，为杜绝此现象，后续改进中将电脑点击执行医嘱设为管理权限，一般状态为“关闭”，只有在特殊情况下，如PDA联网故障等应急状态下才可将此权限开放。

为了便于护士及时知晓新医嘱，系统在医生下达新医嘱后会自动弹出对话框以提示护士，但由于抢救室患者病情变化快，临时医嘱下达数量多且下达频繁，对话框的弹出会造成系统运行缓慢，影响使用，故在后续改进中将打印输液贴模块里的患者姓名加粗显示代替对话框弹出，如“王某某(2)”即表示患者王某某有两条新医嘱，从而解决系统运行缓慢问题。系统中护理记录的书写模板也由原来单一概括的形式细化为适用于不用病种、不同诊疗情景的模板。

2 系统使用及功能模块

2.1 系统使用流程(图1)

2.2 系统模块功能介绍

特护记录部分共包括6个功能模块30个项目。“患者床位一览表”可根据患者情况设置底版颜色，将空床位设置为绿色，有患者床位为白色。鼠标右击相应床位可以打印患者的腕带、姓名贴、输液贴，其中，输液贴包括药疗条码及化验、ABO血型鉴定、卡式交叉配血条码。系统6个功能模块分别如下：

(1)护理字典。包括模板设置和输液贴设置两个项目。在此模块中，管理员可设置修改模板并进行权限管理。

(2)温馨提示。包括长期医嘱、未执行医嘱及注意事项等3个项目。护士可将患者的过敏史、既往史、家庭关系等在特护中不方便记录的特殊情况记录在注意事项中，用作交接班。长期医嘱和未执行医嘱便于护士随时查看医嘱执行情况。

(3)护理记录。包括护理记录单、历史记录单查询、监护仪绑定、出科患者护理记录单和护理记录单设置等5个项目。在此模块中，可完成患者护理记录单书写，生命体征自动录入，历史记录单及出科患者护理记录单查询，管理员还可进行护理记录单权限管理。

(4)输液贴。包括药疗、化验、处置等3个项目。在此模块中，可打印患者治疗标签，包括药物治疗、ABO血型鉴定、卡式交叉配血及除药物治疗以外的其他治疗标签。

(5)护理文书。包括急诊科入室宣教、急诊科危重患者护理重点(A/B)、住院患者预防跌倒坠床护理评估表(A/B)、压疮危险因素评估表、导管滑脱危险因素评估表、留置导尿管及相关感染监测评估表、深静脉置管相关感染评估表、人工气道及呼吸机相关肺炎监测评估表等14个项目。

(6)系统。包括修改密码、关于及退出等3个项目，用于系统详细信息查看。

3 应用效果

2012年12月，对全科护士进行培训，指导老师为参与护理电子病历系统研发的成员。培训内容即护理电子病历系统的构成及使用，重点讲解“护理记录”模块下各项目的使用方法、“护理文书”模块下各评估表的应用及预检分诊标准解读。对比手写病历及人工分诊，宣讲系统优点。经考核合格后，2013年1月，正式实行抢救室护理电子病历系统。

采用便利抽样法，选取2012年上半年(未采用电子病历)与2016年上半年(采用成熟急诊电子病历系统)该科来诊患者及抢救室患者病历作为研究对象。纳入标准：需立即进行心肺复苏患者(排除入室心跳、呼吸停止)的病历。使用护理电子病历前的患者共计15 580例，使用后患者19 763例。评价指标为护理文书修订事件发生率、医护人员及患者家属满意度、预检分诊准确率。采用SPSS 18.0统计软件进行数据分析，P<0.05为差异有统计学意义。

数据对比显示，护理电子病历系统实施后，护理文书总修订率由37.85%下降至15.99%，差异具有统计学意义(χ2=9.747，P<0.01)。其中，字迹不清、液体剂量记录不全、出入量统计不准确、时间记录错误等4项发生率降至0%，错别字、小结记录不规范、护理表格评估不全的发生率显著下降了2.05%～9.94%。

医护人员及患者满意度均较前提升。其中，医生对护士的满意度由88%上升至96%(χ2=1.087，P<0.05)，护士对整体工作的满意度由78.38%上升至97.23%(χ2=6.198，P<0.02)，患者对护士工作及服务的满意度由82.00%上升至94.00%(χ2=13.636，P<0.001)，差异均具有统计学意义。

分诊准确率由82.00%上升至96.00%(χ2=1 868.483，P<0.001)，差异具有统计学意义。

4 讨论

急诊抢救室作为救治危重患者的重要场所，是医疗护理纠纷的高发科室，开展优质护理服务，可以提高护士工作的积极性，保证患者就医安全[15-16]。急诊护理电子病历系统在传统基础上，将人工核对、机械化记录等自动化，实现医护人员工作时间的最大化利用。

(1)有效提高分诊准确率。护理电子病历系统中的预检分诊部分，将以往的人为分诊转换为计算机系统量化分诊，更加快速、准确、有效，避免了因二次分诊造成的病情延误，保证了分诊工作的规范化和标准化。在方便患者查询的同时又有利于分诊工作的评价和培训。同时对患者信息进行整理、统计和分析，起到为急诊科管理、科研及教学提供基础数据和决策依据的重要作用。

(2)建立模版，规范书写。针对急诊抢救室收治患者的特点，编写呼吸系统、心血管系统、脑血管系统、院前死亡等入室小节模版，收集抢救室护士临床护理工作中常用的书写环节，建立了翻身模版、生命体征异常汇报模版、出入量异常汇报模版、压疮模版等，责任护士可根据患者情况选择运用，便于规范、统一护理病历书写。

(3)安全管控，优化流程。为解决急诊抢救室患者身份识别这一问题，将护理电子病历系统与移动护理终端(PDA)配合使用。护士在执行医嘱时，先用PDA扫描医嘱标签二维码，然后扫描患者腕带上的二维码，系统自动核对，确认为同一患者后，系统将自动执行，同时PDA会发出提示音；若核对异常，则扫描后无提示音，且系统将无法执行医嘱。此功能较大程度上杜绝了急诊科因患者多，加床多，患者身份识别困难而引发的不良事件。同时执行过的医嘱底版颜色会自动变为绿色，方便护士明确区分医嘱执行状态。

(4)实现医护一体化。医护电子病历系统无缝对接，医生开出医嘱并提交后，由系统自动上传、提取，并分类显示，护士可第一时间审阅并执行。护理记录提交后，医生可以实时查阅、监测患者生命体征、出入量及特殊病情变化，指导患者治疗，避免了人工提取及核对医嘱时易出错、医嘱执行滞后等缺点。

(5)自动录入，提高工作效率。该系统的“护理记录”模块中，在“监护仪绑定”项目下可以将每位患者的心电监护仪与系统绑定，并根据医嘱设置录入频次，实现生命体征的自动录入，将护士更多的时间分配到患者治疗及护理方面，有效提高了护士工作效率及服务满意度。

(6)建立层级管理，实现实时质控。鉴于急诊抢救室突发事件多，情况复杂，系统特设定护士长为管理员，可根据实际工作进展新增或修改各类模版。

(7)病历检索。该系统还具有病历检索功能，只需患者姓名或ID号，即可查阅其急诊就诊病历，做到快速、便捷地随访跟踪，积累资料，寻找科研素材，为开展研究、提高科室科研水平、提高急诊质量夯实基础。

急诊护理电子病历系统虽具有众多优点，但仍存在一定不足。如在抢救过程中无法切实落实电子执行，只能采用常规口头医嘱执行方式，抢救结束后，医生补医嘱，护士再扫描输液贴和患者腕带执行医嘱。急诊患者病情变化快，所以不能完全依赖于电子系统进行分诊。对此一是应尽量减少口头医嘱执行，必须执行口头医嘱时，护士务必双人核对并详细记录，抢救结束后，医生根据记录补医嘱，护士审核无误后执行。二是应不断补充完善预检分诊系统中的分诊标准。

急诊护理电子病历系统将护理电子病历具有的书写快捷、格式规范、记录清晰、易编辑、易修改等优势[4,17-19]应用到实际工作中，优化了工作流程，提高工作效率，建立层级管理，实现了实时质控。今后将对该系统作进一步深入研究和功能拓展，促进急诊护理质量持续提升。