构建邯郸市脑血管病医疗质控体系

——肖 霞 宋彦丽 李晓晶 刘秀燕 尚会灵 张晨华 武一平

1主题选定

以打分法进行主题评价，票选分数5分最高、3分普通、1分最低，评价指标包括上级政策、可行性、迫切性、圈能力。最终选定第一顺位“构建邯郸市脑血管病医疗质控体系”为本期活动主题。经QC-Story判定，本期活动主题为课题研究型。

选题背景：脑血管病已成为危害人类健康的危重疾病之一。美国“跟着指南走(Get with the Guideline，GWTG)”研究通过对关键医疗质量指标进行监控，明显提高了脑血管病医疗质量[1-3]。Garvalho F A等将GWTG项目应用于巴西人群中，使脑血管病医疗质量关键指标均得到了显著改善[4]。我国台湾地区GWTG卒中项目也提示，GWTG项目可以作为评估和改进卒中患者临床和预后的标准[5]。我国大陆地区已经出台了相应指南，指导卒中急性期的治疗及二级预防，但由于种种原因，卒中诊治水平多数不能达到指南要求。目前，邯郸市尚未建立相关医疗质量控制体系，不同级别、不同地区医院的急性脑血管病诊治水平参差不齐，急需构建一个相对完善的脑血管病医疗质量控制体系。

2活动计划拟定(略)

3课题明确化

3.1脑血管病医疗质控体系模式示意图(图1)

图1 脑血管病医疗质控体系模式示意图

3.2现况调查

邯郸市共有二级以上医院46家。2016年1月-6月，圈员从人员、设施、技术、制度、质量指标5方面，从市卫生计生委、医院两个层面，对现况水平进行调查。排除未开展神经专科和数据上报不完善的医院，有效调查21家二级以上医院的神经内科现况水平。其中，三甲医院4家，二甲医院17家(含中医院4家，矿企业医院1家，私立医院1家)。现况水平见表1。

表1攻坚点发掘

层面内容现况水平期望水平望差值攻坚点评价上级方针圈的优势克服能力总分(分)采纳市卫生计生委人员无专职质控管理员组建脑血管病质控管理小组100%成立卒中联盟343234100√设施设施配备达标———————————————————×技术无监测脑血管病医疗质量手段建立监测监管手段提高50%成立监测小组323434100√制度无质控标准落实国家质控标准提高50%落实国家质控标准30363298√微信号、网站、微信公众号各1个,《邯郸健康报》1份增加宣传栏1个、宣传册1本提高50%建立宣传栏1个,制作宣传册1本323434100√质量指标由各医院直报国家卒中中心数据管理中心———————————————————×医院人员脑血管病质控管理员配备率为29%100%提高71%所有医院均配备脑血管病质控管理员34303296√设施设施配备达标———————————————————×技术拥有必备技术13项,达标率为83.88%100%提高16.12%提高技术、流程统一率30363298√制度15家建立了脑血管病质控、培训、流程,占71%100%提高29%各医院均建立质控、培训、流程30363298√网站6个,微信公众号21个,纸质媒介6个,电子宣传栏16个增设宣传栏5个提高24%增设宣传栏323434100√质量指标11项质量指标中,达到全国平均水平[6]的为36.36%(4项)达到全国平均水平的60%提高23.64%提高质量指标达标率30343296√

注：评价强5分、中3分、弱1分。圈员8人，总分120分，依据80/20法则，96分以上判定为攻坚点。

3.3攻坚点发掘(表1)

3.4攻坚点合并

对攻坚点进行合并，共得到4大攻坚点：(1)调配人员；(2)统一技术、流程；(3)构建脑血管病质量控制方案；(4)制定脑血管病质量指标控制方案。

4目标设定

通过查阅文献[6-7]，借鉴标杆水平法，设定目标如下：(1)脑卒中质量指标合格率达60%；(2)脑血管病技术、流程统一率达100%；(3)脑血管病患者rt-PA溶栓比例达3.9%；(4)脑血管病患者吞咽功能评价率达76.8%；(5)急性脑血管病患者入院48小时内抗栓治疗率达86.1%；(6)脑血管病患者出院抗栓治疗率达89.2%。

5方策拟定(表2)

6最适方策追究(表3)

7最适方策实施与检讨

方策群组I：人员方面

现状：无专业管理委员会及办公室，无考核专家成员，无脑血管病培训专职人员。

方策内容：(1)成立卒中中心联盟和管理委员会，召开委员会会议，确定成员，明确职责，并设立办公室；(2)制定质控考核专家准入制度，成立专家团队；(3)制定讲师团准入制度，成立专家讲师团。

效果：(1)成立卒中中心联盟管理委员会，主任由市卫生计生委主任担任；副主任由市卫生计生委副主任和市二级以上医院院长担任，共计45人；常委由二级以上医院医务科科长担任，共计45人；联盟主席由市第一医院1位副院长担任；副主席由二级以上医院主管神经内科的副院长担任，共计29人；秘书长5人，秘书1人；常委由市二级以上医院神经内科主任担任，共计73人；委员118人。明确各自职责，设立办公室，负责日常工作。(2)质控考核专家由三甲医院、副高以上职称神经内科人员担任，共计39人。(3)讲师团专家由三甲医院、副高以上职称神经内科人员担任，共计22人。

表2方策拟定

攻坚点方策可行性经济性效益性总分(分)采纳调配人员成立市卒中中心联盟和管理委员会,设立办公室434343129√组建考核专家组,制定考核方案413737115√成立专家讲师团394343125√构建脑血管病质量控制方案制定卒中中心联盟管理委员会制度454339127√制定市脑血管病质量管理制度并定期召开质控会议394139119√制定脑血管病关键医疗质量指标数据上报制度394343125√制定脑血管病质控检查与考核制度373535107×制定技术人员培训制度414339123√制定脑血管病健康宣教制度393537111√统一技术、流程统一技术操作流程35253191×统一绿色通道流程373537109√制定脑血管病规范化诊疗手册394343125√制定脑血管病质量指标控制方案引入全国卒中学会11项脑卒中质量管理指标434339125√

注：评价基准强5分、中3分、弱1分。由9名圈员打分，总分135分，依据80/20法则，108分以上为采纳对策。

表3最适方策追究

攻坚点方策障碍判定副作用判定障碍消除判定方策群组调配人员成立市卒中中心联盟和管理委员会,设立办公室各委员工作单位地区分散各委员协调工作时间不固定提前确定时间,或召开网络会议√I组建考核专家组,制定考核方案考核专家人员难确定专家技术水平不一明确专家准入标准√I成立专家讲师团讲师团专家人员难确定讲师团人员技术水平不一明确讲师准入标准√I构建脑血管病质量控制方案制定卒中中心联盟管理委员会制度没有先例,无法参考制度合理性难以验证借鉴全国其他省市经验√II制定市脑血管病质量管理制度并定期召开质控会议参会人员工作时间不确定质控会议出勤率低提前确定会议时间并通知到个人√II制定脑血管病关键医疗质量指标数据上报制度上报率低,格式不规范上报数据无效统一数据上报流程、格式,落实奖惩√II制定技术人员培训制度人员层次结构差异大培训内容不便掌握分层培训√II制定脑血管病健康宣教制度健康宣教内容和方式难确定群众接受程度低,依从性差宣教内容要求通俗易懂,形式多样√II统一技术、流程统一绿色通道流程各医院布局不统一难以制定布局统一的绿色通道制定各医院最佳绿色通道流程√III制定脑血管病规范化诊疗手册需查阅大量文献文献归纳整理繁琐专人专项负责√III制定脑血管病质量指标控制方案引入全国卒中学会11项脑卒中质量管理指标11项指标难以全部达标指标项目多,难把控规范化培训与考核√III

处置：(1)制定市卒中中心联盟章程，明确人员职责、义务及权利。(2)每季度组织质控考核专家对各医院进行考核，召开质控会议，汇总、分析考核结果，提出整改措施。(3)每季度组织讲师团专家对各医院进行分层培训，共举办学术会议3次。

方策群组II：制度方面

现状：无市脑血管病质量管理制度，无脑血管病关键医疗质量指标数据上报制度，相关技术人员培训制度不完善，脑血管病健康宣教制度不完善。

方策内容：(1)参考脑血管病质量管理指南，根据现况制定市脑血管病质量管理制度，定期召开质控会议，完善奖惩制度。(2)根据国家脑卒中学会规定，制定脑血管病关键医疗质量指标数据上报制度，要求各医院专人上报。(3)修订相关技术人员培训制度，定期召开学术会议，组织专家进行培训。(4)依据邯郸市人群文化背景及脑血管病发病特点，修订脑血管病健康宣教制度，采用多形式对患者进行宣教。

效果：(1)每季度召开1次质控会议，脑血管病质量汇总结果由各医院神经内科通过联盟公共邮箱每季度上报至联盟管理委员会办公室。(2)依据脑血管病关键医疗质量指标数据上报流程，及时、准确上报至国家数据中心。(3)各医院依据本院现况制定相关技术人员培训时间表，每季度定期召开学术会议，目前共进行3次培训。(4)组织红手环志愿者，制作宣传手册、展板、海报等。

图4 邯郸市脑血管病绿色通道流程

处置：(1)建立联盟管理委员会成员微信群、卒中中心联盟微信群，方便沟通交流。(2)制定数据上报奖励制度并落实。(3)通过微信群上传培训课件，定期组织不同医院层别人员分别进行培训。(4)红手环志愿团每月组织1次宣教活动。

方策群组III：技术与质量指标方面

现状：无统一的绿色通道流程，无脑血管病规范化诊疗手册，11项脑卒中质量指标合格率低。

方策内容：(1)各医院依据实际布局，制定最佳绿色通道流程。(2)参考中国脑卒中规范指南，由专家团队制定脑血管病规范化诊疗手册。(3)逐项分析质量指标合格率低的原因，逐一改善。

效果：(1)各医院已建立绿色通道流程。(2)已制定脑血管病规范化诊疗手册(溶栓手册)。(3)脑卒中质量指标上报规范，合格率提高。

处置：(1)各医院绿色通道流程路径合理，最大限度地缩短了DNT时间。(2)溶栓手册内含指南3项、流程16项以及适应征、禁忌征。(3)邯郸市脑卒中质量指标合格率从36.36%提高至63.63%。

8效果确认

活动结束后，调查21家医院，2016年6月-12月脑血管病质量指标情况如下：NISS评分为76.7%，rt-PA溶栓比例为3.7%，48小时内抗栓治疗为89.2%，吞咽功能评价为80.6%，深静脉血栓预防为44.9%，康复评价为53.2%，出院抗栓治疗为94.0%，出院降压药物治疗为58.6%，出院时他汀药物治疗为96.0%，出院时降糖药物治疗为87.1%，出院时房颤患者抗凝治疗为47.5%。脑卒中质量指标合格率达63.63%，脑血管病诊疗技术统一率达100%。

与此同时，圈员在团队合作、QCC手法运用、创新精神、沟通协调能力、活动信心、活动积极性等方面均有一定提升。

9标准化

经过本次活动，共形成5份标准化作业书：(1)邯郸市卒中中心联盟章程；(2)质控检查流程(图2)；(3)关键医疗质量指标上报流程(图3)；(4)邯郸市脑血管病绿色通道流程(图4)；(5)邯郸市脑血管病溶栓手册。

10检讨与改进

活动检讨与改进见表4。

下一期活动主题：构建邯郸市心脑血管病防控体系。

图2 质控检查流程

图3 关键医疗质量指标上报流程

表4活动检讨与改进

活动项目优点缺点或今后努力方向主题选定以邯郸地区脑血管病医疗质控为覆盖面进行区域性质控体系构建以脑血管病为案例,开展其他慢性病管理计划拟定根据课题实际需要延长方策实施阶段比例进一步评估各阶段运行情况课题明确化以现况为背景,详细调研各医院神经内科发展情况,并查阅相关文献对质控数据进行多次讨论分析,寻找改进方向目标设定以全国卒中质控平均水平为目标充分结合实际,向更高目标迈进方策拟定针对攻坚点集思广益,提出切实可行方案结合各医院现状进行实地考察,获得数据最适方策追究依据障碍判定及评价打分、头脑风暴,一一呈现可实施对策多医院联动,由卫生计生委联合牵头医院共同评估制定最佳方案效果确认圆满完成目标效果需要持续追踪标准化纳入质控指标努力发现并改善工作中的不足,提升管理水平团队运作圈员认真配合,圈会精短、质量高圈活动形式可以更丰富遗留问题(1)课题需进一步跟踪,观察模式有效性;(2)需继续学习对课题研究型和其他质量管理手法的运用