肿瘤新兴技术水平扫描报告分析及启示*

——陈晓炜 邵玉婷 耿劲松 陈 钱

新兴卫生技术是指已经通过临床试验阶段，即将投入医疗卫生体系中使用，或已使用但还没有被广泛传播的药物、诊疗设备等卫生技术[1]。近年来，肿瘤死亡率逐年上升[2]。肿瘤新兴技术不断涌现，但并非所有新兴技术均能改善健康，且技术成本效果不清晰，会增加患者和社会医疗负担。国外通过卫生技术早期监测预警系统(Early Awareness and Alert Systems，EAAS)，也称新兴卫生技术水平扫描系统(Horizon Scanning System，HSS)，开展了新兴卫生技术评估工作[3-4]。

表1研发/应用阶段肿瘤新兴技术数量情况

阶段药品数量(种)器械/诊疗技术数量(项)尚未出现019预试验/2期临床试验3363期临床试验2078接近临床应用119合计24152

表2肿瘤新兴技术水平扫描报告的来源机构

组织/机构名称缩写资金来源主要用户篇数(篇)英国卫生研究所水平扫描中心NIHR-HSRIC英国卫生研究所英国卫生部、英国卫生和临床优化研究所264澳大利亚卫生技术政策咨询委员会HealthPACT澳大利亚政府、澳大利亚卫生部澳大利亚政府、各州和领地的卫生部门24意大利医疗卫生服务机构AGENAS意大利劳动和社会政策部新兴技术政策制定者、临床医护人员、新兴技术研究人员3意大利水平扫描项目IHSP公共资金意大利卫生部、威尼托卫生局1西班牙卫生技术评估局AETS公共资金西班牙卫生服务系统1

国际新兴卫生技术信息协作网(The International Information Network on New and Emerging Health Technologies，EuroScan)是一个早期识别、评估并预测新兴卫生技术对医疗卫生服务影响的全球化平台，用于传播新兴卫生技术信息，促进循证卫生决策。该机构编写的工具书[5]制定了新兴卫生技术水平扫描的标准化流程，包括识别用户、确定时间范围、识别新技术、筛选新技术、为新技术设置优先级标准、评估新技术、同行评审、传播和更新评估信息等。研究表明，我国医务人员对新兴医疗技术水平扫描系统有较大需求，期望其能够及时有效识别新技术。本研究系统分析了EuroScan发布的肿瘤新兴技术水平扫描报告，为我国新兴卫生技术评估工作提供借鉴。

1 研究方法

1.1 文献检索

以“tumor”“cancer”“carcinoma”“sarcoma”“benign”“malignant”为检索词，检索2013年1月-2017年5月发布于EuroScan的肿瘤新兴技术水平扫描报告。

1.2 文献筛选与资料提取

设计资料提取表，由两名研究者交叉提取并核对信息，主要包括技术类型、评估机构、技术所处阶段以及所需研究证据。如果同一篇报告在检索时间段内发表两次，则仅保留距目前时间最近的一份。排除未提及有效性、安全性和经济性证据且未分析技术影响的报告。

1.3 资料分析

梳理报告机构特征，分析肿瘤新兴技术水平扫描时所处的研究或应用阶段、扫描原因，重点探讨扫描所需信息，如证据类型和结果指标。通过阅读、编码和归类对资料进行描述性分析。

2 研究结果

2.1 纳入报告

共获取332份肿瘤新兴技术水平扫描报告。排除9份已发表且更新而重复的报告(仅保留更新版本)，16份未提供足够信息的报告，1份目标疾病非肿瘤的报告，已用于临床的11份报告，技术所处研发阶段信息不明确的2份报告。最终纳入293份，其中241份针对药品，52份针对器械和其他诊疗技术。

2.2 所处阶段及来源机构

EuroScan将技术所处的研发/应用阶段依次分为以下6类：(1)尚未出现(该项技术在等待相关机构认证，如欧盟CE认证、澳大利亚治疗产品注册局注册)；(2)实验阶段(处于预试验或2期临床试验)；(3)探索性阶段(处于3期临床试验)；(4)接近临床应用；(5)已经应用于临床(对技术自身进行改造、需要改变技术适应症等)；(6)技术淘汰。纳入分析的技术涵盖4个阶段，其中19种器械/诊疗技术在尚未出现阶段就接受了水平扫描(表1)。

纳入分析的报告多来自英国卫生研究所水平扫描中心，各家水平扫描组织/机构的资金来源主要是政府部门和社会公共资金，报告的用户多为各国卫生部门、政策制定者和研究人员(表2)。

2.3 原因分析

不同新兴卫生技术有各自的诊疗优势及目标疾病，肿瘤技术因其相对有效性或安全性，以及提供创新性方法而具有应用价值。水平扫描的主要原因有：可为患者提供额外(新)备选治疗/诊断方案(241篇)；较现有技术具有更高的安全性、有效性或准确性(23篇)；针对目标疾病首次提供治疗/诊断方案(13篇)；减少治疗成本(5篇)；其他原因如省时(1篇)、克服技术及地域限制(1篇)、具有区域优先性(3篇)。剩余6篇药品报告未指出原因。

2.4 证据分析

2.4.1 技术特征和适应证 纳入报告的疾病类型包括肿瘤的分期和分型、肿瘤患病率、患者病死率与生存率、技术用途(诊断/治疗)、技术所处研究或应用阶段、备选方案/替代技术以及技术许可、报销和其他批示信息。

通常情况下，药品的水平扫描报告提及适应症、给药途径、用量、疗程和作用机制。器械或诊疗技术报告提及技术自身特征、作用机制和技术适用情境。如果某项技术的应用对外部环境具有特定要求，亦会在报告中体现，如基于探针的共聚焦激光显微内镜技术在确诊疑似尿路恶性肿瘤时，需要医疗机构在操作室配备膀胱镜或输尿管镜手术。

2.4.2 临床研究证据 分析表明，一篇肿瘤新兴技术水平扫描报告涵盖多个来源信息。包括通过正式发表的期刊获取已完成的临床试验信息(94篇)；从试验注册机构的网站获取在研临床试验信息(246篇)；由研发者或厂家直接提供技术的临床试验或其他已有信息(112篇)；通过会议摘要补充获取暂未全文发表的临床试验信息(51篇)；新闻报道、评论、报告、管理文件和信函(6篇)。

肿瘤新兴技术的临床有效性和安全性证据通常来自不同试验类型的临床试验，仅4篇报告提及系统评价/Meta分析。药品报告中常见的证据类型是临床随机对照试验(198篇)、非随机对照试验(39篇)和无对照临床试验(66篇)。只有当临床试验处于完成阶段或成果已发表阶段，水平扫描报告才具体描述其临床结果。正在开展的临床研究信息包括临床试验阶段、试验类型、参与者、随访时间和临床结局指标。

器械/诊疗技术报告的证据类型因试验类型的不同而不同。治疗学相关器械/技术证据通常来自前瞻性的临床随机对照试验和非随机对照试验；医用设备证据还可补充获取来自病例系列回顾信息；诊断学技术证据多来自横断面研究和病例对照研究；改善患者预后技术证据则多来自主动监测的结果、回顾性队列研究和横断面研究。

药品报告的临床结局主要包括技术的安全性/耐受性、肿瘤完全/部分反应率、无进展生存期、生存率、不良反应发生率、患者生活质量。器械/诊疗技术报告的结果指标除了技术的安全性/耐受性，还包括体现技术性能的指标，如诊断准确度(敏感度、特异度、预测值、似然比)和器械治疗所需时间。

2.4.3 经济学评价 器械/诊疗技术水平扫描报告中，4种技术开展了成本效果分析(乳腺癌基因检测、结直肠癌的生物标志物检测、非家族性乳腺癌个体风险评估技术、宫颈癌筛查自取样技术)、两种技术开展了成本效用分析(肿瘤微波消融技术、核磁共振筛查前列腺癌)、1种技术开展了成本效益分析(自动乳腺超声诊断系统)。上述7篇报告中的经济学评价均来自已经发表的文献(包括论文全文和会议摘要)。并未有药品的水平扫描报告提及经济学评价。水平扫描委员会对经济学评价所选用的模型，以及成本、效果或效用的数据来源、开展的敏感度分析进行评估，分析证据的不确定性并提出现阶段该项技术是否具有经济性结论。例如，委员会认为非家族性乳腺癌个体风险评估技术的两项经济学评价方法存在问题，结果的可重复性差，现有证据不足以证明该项技术的成本效果。

2.4.4 技术影响 技术影响是由水平扫描研究者对患者、医疗服务、成本和资源利用以及技术等影响的不确定性进行评估。

影响患者的结果指标包括病死率/生存期，能否改善症状/防止失能和其他方面(如减轻不良反应、缓解痛苦、降低辐射风险)。

影响医疗服务的结果指标包括对现有医疗服务的利用，是否需要对医疗服务进行重组(如将治疗模式向多科室联合治疗转变)，是否促使新医疗服务需求产生(如泰瑞沙增加了患者对基因检测的服务需求，因为该药物适用于T790M基因突变引起的EGFR-TKI耐药型肿瘤患者，T790M基因突变并非肿瘤患者的常规检测项目)。

技术的经济性还体现在对成本(包括治疗成本和其他成本)和资源利用的影响。与替代治疗技术相比，其单位成本不确定。器械/诊疗技术水平的结果指标包括技术购置成本，技术使用和维护成本(如PET/CT的维护费用)，基建成本(如为核磁共振引导的自适应放疗系统建造房屋)，医疗机构人力成本(如需要进行人员培训)和其他方面(如新技术的应用会让医疗服务预约时间更加灵活，从而减少患者到医院的交通成本，又如肿瘤预后的分子检测技术通过早期识别低风险人群从而减少医疗支出)。

技术影响的不确定性是由临床医学专家在分析水平扫描报告之后补充提出。例如，关于阿法替尼作为二线药物治疗晚期或转移性的鳞状细胞非小细胞肺癌，专家认为即便研究结果有统计学意义，现有证据仍不足以推荐临床应用，并且指出PD1/PDL1抑制剂的应用将会对阿法替尼等酪氨酸激酶抑制剂的使用产生影响。

2.4.5 其他 器械/诊疗技术的报告除了上述信息，还对比了该项技术应用的国际现状，并将技术的应用情况分为3类：正在试验阶段或试验完成、限制性应用以及广泛使用。此外，10份器械/诊疗技术水平扫描报告提及技术对伦理、社会、法律、政治或文化的影响。主要体现在：技术应用的公平性(高昂的自付费用)，技术的可及性(如边远地区、仅部分地区或具备特定技能的医疗机构实施该项技术)，样本送检所需等候时间过长延误临床决策，假阳性或假阴性结果产生的严重后果，基因测序产生的隐私问题。

3 讨论

3.1 专业机构开展新兴技术水平扫描

结果显示，英国的报告篇数最多，其他国家均较少。这可能是由于纳入的报告多来自英国NIHR-HSRIC，与不同机构新兴技术水平扫描的优先重点领域有关。不同的机构工作范围不同，英国NIHR-HSRIC扫描的范围涵盖新兴药品、疫苗、医疗器械、诊断技术、康复治疗和公共卫生干预措施，澳大利亚HealthPACT和西班牙AETS扫描非药品类技术(如设备和诊断技术)，意大利AGENAS则扫描医用设备、诊疗操作和组织管理模式，意大利IHSP仅扫描药品[5-6]。而肿瘤新兴技术以药品居多。政府资助的水平扫描工作有助于确保信息的客观和中立。

水平扫描机构通过早期识别、评估新兴卫生技术并预测其对医疗卫生服务的影响，确保技术在广泛传播和应用之前，能够在正确的时间接受评估，避免患者接受无效和不安全的技术，促进技术准入与管理的科学决策[7]。以英国NIHR-HSRI为例，该机构的水平扫描报告提供了新兴卫生技术预警信息，为英国医疗服务体系是否采用新兴卫生技术及英国卫生政策制定提供决策支持，如运用水平扫描探寻减缓或阻止遗传性视网膜病患者疾病进展的新兴技术[8]，能够识别早期诊断和监测慢性阻塞性肺疾病患者预后的新兴技术[9]。

新兴卫生技术水平扫描工作在技术准入方面也得到了应用。如隶属于韩国的循证医疗合作局的技术评估中心，通过水平扫描预测运用聚氨酯支架植入治疗部分半月板损伤产生的影响[10]。

3.2 肿瘤新兴技术在生命周期早期接受扫描

本研究仅分析肿瘤新兴卫生技术水平扫描报告，纳入分析的药品多处于3期临床试验阶段，数种器械/诊疗技术在尚未出现阶段就接受了水平扫描。肿瘤新兴技术相较于其他类别新兴卫生技术，主要体现在该技术侧重于改善患者的总生存期、无进展生存期以及肿瘤的完全/部分反应率等与肿瘤密切相关的指标。然而，无论是何种卫生技术，水平扫描工作多聚焦于技术的生命周期早期[11]。在肿瘤新兴技术未获得上市许可或未进入临床使用前，水平扫描可提供肿瘤新兴技术简洁、快速和持续更新的信息。

3.3 肿瘤新兴技术水平扫描是技术评估的早期阶段

新兴技术水平扫描是卫生技术评估流程中的早期环节，水平扫描报告有别于标准的卫生技术评估报告[5，12]。水平扫描与标准的卫生技术评估目的不同，需要采用不同的方法开展。研究结果表明，肿瘤新兴技术的水平扫描既需要相关临床原始研究，也需要从技术生产厂家、临床试验注册机构等补充获取技术的特征或在研的临床试验信息。然而，标准的卫生技术评估其证据来源主要是二次研究证据(如系统评价/Meta分析)、设置对照组的临床原始研究证据(如临床随机对照试验)、经济学评价(如成本效果分析)。

本研究发现，器械/诊疗技术水平扫描报告的经济学评价较少，分析原因可能是水平扫描优先扫描对患者、医疗卫生系统有重大影响的新兴卫生技术，或是具有代表性的新兴卫生技术[13]，而这些技术尚未在临床广泛使用，导致其成本效果信息不清晰，缺乏经济学评价结果，因此在肿瘤新兴技术水平扫描报告中技术的经济性主要体现成本和资源利用。此外，分析报告中的经济学评价发现，此部分信息来自已经发表的文献，均是完整的经济学评价，水平扫描委员会评估证据的不确定性并提出推荐意见。在卫生技术迅速发展的背景下，决策者需要在技术实施之前进行早期决策，水平扫描提供的信息虽不及详尽的卫生技术评估报告，但是能够帮助决策者预测技术价值。

3.4 肿瘤新兴技术水平扫描需要多维度信息

通过分析发现，肿瘤新兴技术水平扫描综合分析了技术的特征和适应症、临床研究证据、经济性证据和技术影响，体现了新兴技术的多种属性。提示完成一篇系统化的新兴技术水平扫描报告，需要基于多维度的信息对技术的影响进行分析和预测。

技术影响分析提示，除了有效性和经济性等维度的证据以及在研试验或厂家提供的信息，在技术影响的不确定性方面还充分考虑了临床医学专家的观点，因为临床医学专家能够有效地解读临床研究证据，并将证据与临床实践紧密结合。此外，临床医学专家能够洞察潜在的新兴技术，提供新兴技术列表供水平扫描机构遴选，这在新兴技术的水平扫描过程中发挥着重要作用[11]。分析发现，仅HealthPACT发布的报告设有“建议”的栏目，整合了新兴技术的各维度证据以及决策情境，明确提出是否支持该技术准入、公共投资或是应用于临床实践的推荐意见。其余机构的肿瘤新兴技术水平扫描报告对于技术的特征和适应证、临床研究证据、技术的影响、经济性和其他信息进行描述，分别针对各个维度的信息进行分析并得出结论(如技术安全有效)，并没有对新兴技术的多种属性进行整合并提出推荐意见。在此情况下，由决策者基于新兴技术现有的各维度证据对技术进行合理地权衡和取舍。

4 启示

EuroScan的新兴技术水平扫描成员机构在国家或地区支持下成立，由国家级/地区级部门或社会提供资金，服务于各国卫生部门、政策制定者和研究人员，在卫生政策制定中起着重要作用。我国医务人员对新兴医疗技术有较高的信息需求，然而已有信息渠道尚不能完全满足[14]。为决策者提供及时准确的新兴技术信息至关重要，建立我国新兴卫生技术早期监测系统迫切且重要[15]。建议：一是建立健全新兴卫生技术水平扫描机制，加快国家级本土化新兴卫生技术水平扫描系统的构建，识别、追踪、整合和更新新兴卫生技术的信息，为决策者对于新兴卫生技术的准入和推广应用提供决策支持。二是加强合作网络建设，促进国际间及各机构内部合作交流。充足的人力物力支持也是水平扫描正常实施的必备条件，故国家及地方卫生行政部门应加大资源投入以确保系统顺利运作。三是对成员机构和会员公开新兴技术水平扫描报告，让技术在生命周期早期阶段信息可及。

借鉴EuroScan的肿瘤新兴技术水平扫描报告，提供新兴技术特征和适应证信息，列举通过多渠道获取的临床研究证据，指出技术的有效性和安全性并且描述正在开展的试验信息。同时，探讨新兴技术对患者、医疗服务以及对成本和资源利用产生的影响和影响的不确定性，并且在必要时对比新兴技术的国际应用现状。确保新兴技术的各维度信息可溯源，为新兴技术的准入、应用以及后续开展的研究提供参考证据。