应重视医联体内双向转诊病案共享问题*

——陆俪平 王智慧 李耀亭 张 超 云志中

为深化医药卫生体制改革，推动三级医院带动社区卫生发展，促进医疗、康复、护理有序衔接，充分发挥三级医院医疗技术优势，2011年上海首先提出建立“医疗联合体”(以下简称医联体)。医联体主要是将各级医疗机构的资源进行整合，通过合理分工协作，引导分级诊疗，促使居民有序就医[1]。双向转诊病案共享是实现分级诊疗的关键一步[2]。

1 以内蒙古自治区某医院为首的医联体(联盟)管理体系

2016年，国家卫生计生委明确指出，应推行疾病分级诊疗过程中医疗质量连续化管理，内蒙古自治区某医院为落实国家政策，于2011年12月6日正式创建医院联盟(医联体(联盟)前身)。经过多年发展，由最初成立时的127家医疗机构，发展到目前的181家，2017年成员单位总数较2013年同比增长30.21%，详见表1。

表1 2011年-2017年医联体(联盟)机构数量统计

年度(年)三级医院(家)二级医院(家)一级医院(家)社区卫生服务中心(家)合计(家)2011108712121212012108712121212013179015171392014181021514149201519103161915720161910917201652017251261119181

医联体(联盟)成立以来，共召开针对医联体(联盟)单位的84次免费培训会议，免费接待医联体(联盟)单位进修人员1 739名，共组织900余名专家赴各联盟成员单位坐诊，共接诊患者62 722人次，教学查房1 638人次，手术带教596例，开展各类专题讲座444次，组织病历讨论1 005次，帮助基层医院开展新技术和新业务共41项，组织大型巡回医疗110次，支援基层医院经费、医疗设备、药品等共计333万元。

2017年之前，该院社会服务办公室(医联体办公室前身)负责组织医务人员下乡扶贫、义诊、接待进修人员等工作，随着国务院部署推进医联体建设，该院于2017年成立医联体办公室，医联体(联盟)的组织、运行等工作也同时纳入。医联体(联盟)的协同联动形式主要以预约挂号、双向转诊、专家学术讲座、技术支持、科研合作、学术交流和进修学习等为主[1]，医联体办公室工作分工明确，责任到人。

2 共享转诊患者健康档案

双向转诊是在各级医疗机构职能分工的基础上，通过分流患者，实现“小病在社区、大病进医院、康复回社区”的医疗服务模式[3]。在医联体(联盟)成立之初，该院组织医联体(联盟)内各级成员单位召开医联体联席会议，对双向转诊、人才培养等若干问题达成共识，共同制定了一套双向转诊病案共享的有效运行机制，经过6年的发展与完善，现已形成相对成熟的运行机制。

2.1 医联体(联盟)内安装转诊软件

截止2016年底，内蒙古自治区某市社区居民规范化电子健康档案建档率已达78.06%。通过入户调查及摸底建档，2017年第一季度规范化电子健康档案建档率达80.48%。这说明该地区80%的居民一旦需要进行双向转诊，可第一时间调出个人健康档案使用。医联体(联盟)成员单位通过该院安装了第三方“健康之路无边界系统” 双向转诊软件和“健康云”可视化信息平台，一旦辖区出现危急重症患者，成员单位可以通过软件第一时间为患者进行诊前咨询、预约挂号、转诊、多学科会诊、查询检查报告等常规操作的在线办理。

2.2 设置转诊绿色通道

建立和完善双向转诊制度和流程，畅通双向转诊绿色通道，医联体(联盟)内各级医院根据患者病情及危重程度，进行双向灵活转诊[4]。设专人24小时接待医联体(联盟)单位转诊患者，为确保转诊患者病历的完整和共享，为77家基层医疗机构安装双向转诊软件，实现了社区医院与大中型医院间的深度合作[5]。患者转诊时，社区卫生服务中心(站)将患者的健康档案信息通过第三方“健康之路无边界系统” 双向转诊软件或“健康云”可视化信息平台上传至该院，医联体办公室工作人员立即处理转诊信息，经过初始判断，将患者转给相应科室，相关科室接诊医师通过转诊信息在最短时间内了解患者的健康状况、既往史、药敏史，以及疾病就诊记录等，从而准确、快速地制定诊疗方案。通过信息共享，促进了医联体(联盟)内的双向转诊和分工协作[6]，打破双向转诊机构信息分散形成孤岛的现状，在一定程度上避免挂号等待、重复检查，减少医疗费用，减轻医疗负担，避免卫生资源浪费，实现卫生资源利用最优化[7]。

2.3 复杂病情组织门诊多学科会诊

如患者病情涉及多系统复杂疾病，医联体办公室将在第一时间与门诊部联系，组织开展门诊多学科会诊，专家共同探讨患者病情，确定住院科室及下一步协同诊治方案，建立会、转诊档案。医联体(联盟)成员在其单位内进行的X线检查、心电图、血化验等，当诊断遇到困难时，可直接将检查的影像结果通过“健康云”可视化信息平台上传，由该院相关的一个或多个科室专家指导诊断，完成转诊前诊断及救治工作。对于成员单位不能开展的大型检查、化验可在该院进行，将结果借助网络传送回成员单位，减少患者等待时间，使医疗资源得到有效利用[8]。

2.4 持续追踪访问转诊患者

患者出院后将住院病历进行复印，社区卫生服务中心(站)负责在本次住院患者诊治健康档案中录入相关信息，保证健康档案中患者疾病诊治信息的连贯性。同时该院医生对转诊患者病情进行持续追踪访问，定期与社区医师讨论患者病情与用药等情况，分析可能出现的异常情况，保证患者在社区仍享受三级医院的诊疗服务，一旦患者出现异常，社区医师能够根据事前讨论的方案进行及时治疗或转回上级医院进行救治。

3 存在问题

3.1 双向转诊病案共享信息化建设投入不足

双向转诊病案共享信息化不论是硬件设施、软件配置，还是人力资源配置都需要投入大量经费，该院前期已为67家成员单位安装了第三方“健康之路无边界系统” 双向转诊软件，为10家成员单位的医生工作站免费安装了“健康云”可视化医疗信息设备。然而，部分基层医联体(联盟)单位没有能力和财力，甚至不重视信息化手段对双向转诊病案共享的重要性，导致双向转诊病案共享信息化建设投入不足。

3.2 双向转诊病案安全性问题

信息化建设的本质是要求信息互联互通互享，实现信息共享必须拥有“安全”和“标准”这两个准则。我国的医联体成员单位存在病案信息共享水平低，同时缺少立法对患者个人信息进行保护，存在个人信息被非法利用、买卖等现象。如果患者病案及患者隐私在双向转诊中被泄露，也就是侵犯了公民的隐私权和自主权，将会引发患者对医务人员的信任危机，导致医患关系紧张[9]。

3.3 卫生信息专业人才缺乏

信息化专业人才对于医联体(联盟)内实现双向转诊病案共享起到至关重要的作用，随机抽查该医联体(联盟)内145家成员单位中从事病案管理的工作人员，其中毕业于信息管理与信息系统专业的人员占6.6%，取得硕士及以上学历的病案管理人员占2%，取得高级职称的人员占7.24%。由此可见，专业技术人员不论是数量上还是质量上均不能满足新形势下卫生信息化建设的需求。

4 对策及建议

4.1 提高参与信息化建设的热情

在推进医联体(联盟)卫生信息化建设的过程中，领导者具有关键作用，只有领导者认识到位，措施得当，下大力气去抓，问题才能迎刃而解。医联体(联盟)单位应明确专人负责双向转诊病案共享工作，设置专门的办公室具体负责医联体(联盟)内业务对接，责任到人，确保双向转诊病案共享健康持续发展。

4.2 高度重视双向转诊病案安全工作

在技术层面上，在信息加密、身份确认、数字水印等方面运用信息技术防范信息安全隐患；在管理层面上，加强对病案工作人员的教育和培训，提高病案管理人员综合素质，增强工作人员遵纪守法的自觉性，可有效避免双向转诊中病案信息的泄露[9]；在使用层面上，双向转诊过程中，任何一方将患者病案信息用于治疗时，需征得患者同意。用于医学教育、科研等其他用途的，应征得患者的知情同意，保证患者的隐私权得到保护[9]。

4.3 加强培养高素质信息化人才队伍

实现双向转诊病案共享的关键是打造一支高素质信息化人才队伍。医联体(联盟)成员单位应结合实际，定期举办实用性强的信息化学习培训班，短期、系统地对工作人员进行培训，保证基本、常用功能的熟练操作。将计算机操作水平纳入年终考核，提高工作人员计算机应用能力。鼓励工作人员积极参加国内权威性的学术会议，了解先进的工作方法和操作技能。每年分批组织工作人员赴全国信息化建设相对较好的医疗机构学习，学习结束后在科室内分享心得体会，鼓励将学习成果在工作中进行实践。

重视双向转诊病案安全工作，提高成员单位参与信息化建设的热情，打造高素质信息化人才队伍，让病案安全、有效、便捷地为患者服务，使病案信息在“双向转诊”中实现真正共享[10]。