内控视角下基于数据平台的医院门诊退费管理

许武萍 刘卫华 史晓川

【摘要】近年来，多家医院在门诊退费财务管理方面出现风险漏洞，给医院造成了严重后果。随着医院信息化建设的不断提升，搭建以HIS为中心的多系统数据交互平台，对门诊退费管理提出了新要求。以H医院为例，结合内部控制五要素和原则，充分利用数据平台，建立起规范的门诊退费流程及制度。

【关键词】内部控制；数据平台；医院门诊退费

【中图分类号】F235.1

医院门诊退费管理是医院财务管理的重要组成部分，也是内部控制的风险点与难点。尤其是大型医院，业务量较大，退费原因多种多样，收费室分散，收费人员多，退费管理漏洞也屡见不鲜。本文以H医院为例，围绕“以患者为中心”的理念，借助数据平台，实现 HIS及多系统互联互通，建立起以内控为导向的线上门诊退费管理方案。该方案实施两年来，极大地提高了门诊退费的办结效率，避免患者来回奔波办理退费手续，提升患者就医满意度，保障了医院资金安全。

一、门诊退费管理存在的问题

（一）典型案例

近年来，多家医院出现发生在退费环节的犯罪行为。案例一：北京某医院收款员张某在2012年8月至2013年10期间共办理57笔虚假退费，侵占单位财产共计27.8万余元，西城法院以职务侵占罪判处有期徒刑7年。案例二：2011年11月汉川市某医院门诊收费员采取虚假退费手段贪污公款4万元，全额追缴了贪污款项并对收费员向有关部门办理了移送处理。

（二）存在的问题

经过对以上两起案件的认真分析，从内控角度对存在的问题总结如下：

1.控制环境未达到相关要求

控制环境是提供内部控制的基本规则和架构。收费人员为追求个人利益而违背诚信和职业道德；收费人员的个人行为未能与医院发展目标协调一致；收费人员多为合同制员工，待遇相对较低。

2.未定期开展风险评估

以上两起案件中，收费人员均能对已执行过的项目直接退费，无系统限制，无需执行科室确认，无需第二人审核。收费室管理部门未开展风险识别和风险评估，对于退费漏洞视而不见，对风险容忍度较高。

3.未采取有效的控制活动

收费室稽核人员和财务部门收入审核人员需要对退费单据进行审核，均未发现收据、检查申请单和退款凭证的名称不一致的情况。控制活动未能结合风险评估有效运行。

4.信息系统未对退费进行控制

案例中，检查科室已执行过的项目收费人员可以直接删除后办理退费。

5.监控工作不到位

退费业务经过收费室稽核人员和财务处收入审核人员两次审核均未能及时发现问题。除财务以外的纪检监察和内审部门也未开展监督检查工作，对退费工作的监控形同虚设。

二、门诊退费原因分析

医疗服务的特殊性决定了患者在医生开完医嘱检查（治疗、化验等）单并进行缴费后，会有各种特殊情况导致患者退費。现以H医院2018年1～3月为例，将门诊退费原因分析如下：

从表1可以看出，患者方面造成的退费金额占当月退费总金额的94.14%，医院方面造成的退费金额占当月退费总金额的5.86%。由此可见门诊退费是医院经常发生的一类业务，只能通过流程优化、提升检查科室工作效率等措施来减少退费的发生，并不能完全避免退费业务的发生。

三、HIS及数据平台介绍

（一）HIS及数据平台系统设计

H医院建立基于电子病历的医院信息数据平台，由主数据管理（MDM）、临床数据中心（CDR）数据集成、服务总线（ESB）业务集成三部分组成，医院HIS、电子病历、医技检查检验、第三方支付等均通过数据平台进行消息传输。主数据管理（MDM）实现对患者、医务人员、科室、医嘱、资产五大索引以及相关基础数据的统一管理，建立院内标准体系为实现互操作提供必要的语义保证。临床数据中心（CDR）建立以患者为中心的关系型数据库，包括互联互通的53类标准文档与院内标准化文档。服务总线（ESB）业务集成实现多平台统一管理，支持横向扩展，无单点故障，支持多对一的消息转换。

（二）门诊收费流程

H医院门诊患者需实名制就诊，凭身份证办理就诊卡，设置密码及手机号码，预交不低于门诊号费用，同时可关联H医院微信公众号与支付宝生活号。门诊医生开完医嘱后，患者可凭就诊卡可直接到药房、检查、治疗科室进行“登记”。“登记”的同时对就诊卡内余额进行扣减，完成记费工作。卡余额不足也可采用“自助机、收费窗口、微信公众号、支付宝生活号”4种缴费方式。

（三）依托HIS及数据平台重塑门诊退费流程

1.线下退费流程存在的问题

H医院数据平台上线前，对门诊退费采用线下签批流程。H医院召集门诊办、财务部、信息中心等多部门对原有的线下退费流程风险评估，发现存在以下风险：一是科室负责审核退费人员把关不严，签字易被模仿；二是检查、治疗项目是否已执行在HIS系统中无法追踪，存在已执行仍退费的“人情退费”，医院受到损失；三是在门诊退费环节中，门诊办审核和收费室审核未能达到审核目的，更多是形式和流程审核。

2.重塑退费流程

针对退费管理存在的问题，H医院门诊办、财务部、信息中心等多部门借助数据平台上线，提出“未缴费项目无法执行，已执行项目不能退费”的原则，据此重塑门诊退费流程，将退费流程改为线上操作。H医院检验、检查设备系统通过数据平台与HIS对接进行数据交互。患者在HIS系统中完成“计费”操作后，通过数据平台传输“已计费”标记给相应的检查、检验设备系统，同时进行患者基本信息登记，对接数据平台的检查、检验设备系统仅从HIS系统（数据平台）获取患者基本信息。在退费时，遵循“原路退回”原则，由相应的检查、检验设备系统发起进行退费操作。通过数据平台进行数据交互校验的项目在HIS系统中不允许直接进行“撤销执行”。

门诊药品、诊疗项目退费均在HIS系统中完成，按照“撤销执行（发药）”“退费审核”的线上流程进行退费。在“撤销执行”操作中必须填写退费原因。具体流程见表2。

医保患者退费在以上两个流程结束后需到收费室把所退费用返回医保卡。

3.门诊退费配套制度

一是权限的分级授权管理。“撤销执行”“退费审核”权限分属于两个人，形成不同岗位之间的相互牵制。尤其是“退费审核”权限非常重要，必须由科主任写出书面委托书，信息部门备案后设置权限，原则上一个科室只能有一名退费审核人员。

二是加强监督检查。由信息部门制作“门诊退费票据明细报表”，字段包括科室、卡号、姓名、项目名称、数量、金额、开单科室、开单医师、开单时间、执行科室、执行确认人、退费科室、退费人、退费时间、退费原因等字段。医院纪检监察部门每月统计上报，对异常情况及时进行监督检查。

四、总结

基于数据平台的退费流程，实现多系统的交互，有效避免人情减免和恶意退费。退费流程嵌入信息系统，要经过内控评价，要进行穿行测试。任何一步操作均可追溯，有效避免原有线下审核的替代签字。

简化流程，提升患者就医体验。患者在检查治疗科室就可以完成退费流程，不必在院内若干个部门之间奔波办理手续。

加强宣传教育，明确退费责任。在医院内部要对退费的流程进行广泛宣传，营造良好的内部控制环境。科室退费权限由科主任进行委托，信息中心进行维护。科主任是退费工作的第一责任人，出现风险问题首先追究科主任的管理责任。

加强人员职业道德教育。科室要将办理退费的权限委托给工作认真负责，诚实可靠的人员。

纪检监察和内审部门加强监督，定期公布检查结果，对退费风险做到可防可控。

主要参考文献

[1]徐艳霞.基于COSO内控新框架的门诊退费风险管理[J].会计之友，2015（20）.