从“补肾不如补脾”探讨四君子汤加味治疗泄泻*

马 骏，虎峻瑞，段永强，白 敏，巩子汉

(甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730000)

泄泻包括大便次数明显增多，粪质溏薄，甚至清稀如水样。因其病因复杂，病程缠绵，故临床中较难治愈。该病多见于西医学所论的慢性结肠炎、胃肠功能紊乱、肠易激综合征等疾病[1]。泄泻的治法很多，然笔者在临床跟师学习中，认为“补肾不如补脾”，常用四君子汤加味治疗，收效较好，故将吾师临证中运用“补肾不如补脾”理论治疗泄泻经验总结如下。

1 脾(胃)与肾的生理病理关系

脾主运化，为气血生化之源；肾主封藏，为元阴元阳之宅。脾主运化水谷赖以肾阳的温煦；肾中精气亦借助于水谷精微的滋养与补充。在病理上，脾肾常相互影响，张叔承之《医学之要》云：“曰气曰血曰精液，一或不足，当先理脾胃。若脾胃不和，食少不能生化精血，纵加峻补，不能成功。”指出了补脾的重要性。周慎斋更强调曰：“脾有累，则后天气伤，后天伤，则先天不能成其生生之气。”脾气旺，肾得滋养。若脾胃受病，无不累及于肾，则生生之气息矣。脾胃虽相互资助，然必由脾胃健运方能成肾之生生之气，由此认为，脾气健运，则水谷化生精血以滋养肾精，则肾气充足，开阖有权。反之，若脾失健运，肾气不足，开阖失度，补肾之药滋腻碍脾，则补肾不如补脾。

2 “补肾不如补脾”治疗泄泻理论依据

“补肾不如补脾”最早见于宋代张锐《鸡峰普济方·卷十二》条文下，认为脾胃为后天之本，气血津液生化之源，肾赖于脾的滋养方可充盛，因此肾虚则补脾[2]。这一观点得到后世一些医家的继承与发挥，如元代朱丹溪在《格致余论·养老论》中云：“补肾不如补脾，脾得温则易化而食味进，下虽暂虚，亦可少回”。指出肾虚之人可使用温脾之法；清代陈修园亦认为肾赖以脾胃得滋养，若真阴精血亏损，必须通过补益脾胃的方法，才能达到补肾的目的，诚如其在《景岳新方砭》中云：“真正肾虚，必专补脾”。此外，若命门火衰之人，在补脾的同时还应兼以补肾，以防邪气的传变，如清代陈士铎在《辨证录·阴阳脱门》中云：“人有长年作泻……苟肾中之火不衰，脾即传肾，久之而肾仍传于脾而自愈。惟其命门火衰，不能蒸腐水谷，脾遂传水湿之气于肾而不返矣”。因肾阳火衰，湿邪易传肾而胶着难愈，故治宜脾肾双补。不同的是周慎斋更加强调脾阴的作用，如《医家秘奥·脉法卷上·二四》云：“阴虚之人每多泄泻，谓其肾气不闭藏也，若专补肾，则肾家之药多滞，势必坏脾，脾伤则不能运行，泄泻愈不可止矣”。因此提出“故善用补者必先补脾，脾阴足则精微运化，而泄泻自止矣。”而究其机制，为“东垣隔二之治。且脾能生肺，肺又能生肾，循环而生，子母相顾，此古圣贤补肾不如补脾之妙”。在病理情况下，脾胃虚弱，生化乏源，不能滋肾，或泄泻日久，肾水亏则肾燥，肾失其封蛰之权，开而不合以致泄泻，诚如张东扶注解《慎斋遗书·自下》[3]曰：“肾开窍于二阴，肾耗而燥，其窍开而不合，真至理也”。肾虚日久，命门火旺，焦灼伤阴，不但肾阴愈亏，而且可导致脾胃不得温煦而泄泻。周慎斋吸收了“补肾不如补脾”的学说，认为“凡泻皆宜四君子汤”，并提出“久泻，四君子汤加白芷、黄芪”治疗方法。

3 四君子汤方解

四君子汤出自《太平惠民和剂局方》，为临床治疗泄泻及胃肠病证属脾胃虚弱证的常用方剂，疗效显著。四君子汤由党参、白术、茯苓、甘草四味药物组成。方中党参味甘性平，功效与人参相似，具有补中益气、健脾益肺的功效，《本草正义》谓“党参力能补脾养胃，润肺生津，腱运中气，本与人参不甚相远。其尤可贵者，则健脾运而不燥，滋胃阴而不湿，润肺而不犯寒凉，养血而不偏滋腻，鼓舞清阳，振动中气，而无刚燥之弊”。白术味甘苦而性温，健脾燥湿，《长沙药解》谓其“味甘、微苦，入足阳明胃、足太阴脾经。补中燥湿，止渴生津，最益脾精，大养胃气，降浊阴而进饮食，善止呕吐，升清阳而消水谷，能医泄利”。茯苓淡渗利湿，渗中土之浊气，《神农本草经》谓其“主胸胁逆气，忧愤惊邪恐悸，心下结痛，寒热，烦满，咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂、养神、不饥、延年”。甘草甘平，甘缓和中，《本草汇言》谓其“和中益气，补虚解毒之药也”。全方共奏健脾益气之效。吾师认为，以四君子汤治疗本病症属脾胃虚弱，常加煨葛根以发脾胃阳气。若患者病程日久，可暂用煨诃子、石榴皮以涩肠止泻，然而新病者，断不可加入，以其敛邪故。兼畏寒、胃脘冷痛者，酌加炮姜、干姜以温胃散寒。兼食积者，加槟榔、神曲以攻下积食。因此，结合患者实际症状，活用四君子汤加减化裁，方能对泄泻起到更好的治疗效果。

4 病案举例

患者，女，32岁，2018年10月17日初诊。主诉：大便稀薄、次数增多1年余。刻下症见：形体虚胖，面色淡黄无华，乏力腰困，舌体胖大略有齿痕、色淡红苔薄白，舌下络脉未见迂曲，脉沉细而弱。平素便稀，1 d 1～2次。食不慎即泄泻，水样便，大便增至4～5次。此症时重时轻，兼有胃脘隐痛、纳呆少食，但喜食热物。因产后泄泻1年余，随饮食不慎加剧，尤以食生冷后较显，伴有胃痛隐隐、痞满、纳食减少，且逐渐加重，形体虚胖，有坐月子期间受凉史。西医诊断：慢性结肠炎。中医诊断：泄泻，证属脾胃虚弱，脾阳不足证。治宜益气温阳，健脾止泻。给予四君子汤加味化裁，处方：党参15 g，焦白术20 g，茯苓30 g，煨葛根15 g，煨诃子(捣碎)12 g，干姜10 g，炮姜10 g，炙甘草6 g，大枣(擘)3枚、生姜3片为引。6剂，1 d 1剂，常规水煎取药汁400 mL，分早、晚2次，饭后1 h后温服。另嘱患者饮食清淡易消化，忌食生冷辛辣刺激等物。2018年10月24日，二诊：药后泄泻无明显缓解，胃脘隐痛、痞满之感仍然，食欲稍有好转且喜食热物，乏力，舌体胖大略有齿痕、色淡红苔薄白，舌下络脉未见迂曲，脉沉细而弱。此脾虚之症，脾胃运化无权，因而肾虚失藏，大、小肠泄泻无度。宜守方加炒山药30 g大补脾胃，继服6剂，服法同上。2018年10月31日，三诊：药后大便先大泻下，服至3剂后泄泻自止。胃脘隐痛之症好转，胃痞、乏力腰困等症明显缓解，纳食较前增加，现大便稍有成形，舌体胖大齿痕渐消、色淡红苔薄白，舌下络脉未见迂曲，脉沉细而弱。守方去煨诃子，继服6剂，服法同上。2018年11月8日，四诊：药后效果较显，故按原方续服5剂。现诸症已除，体质量也已减轻，大便好转，便质可，1 d 1行。精神转佳，乏力腰困症消，纳眠可，舌红苔薄白，舌下络脉未见迂曲，脉沉细应指有力。建议服用中成药四君子丸调服1周即可。

按 妇女生产之后，脾肾两相虚弱，若单滋肾，则水旺侮土，亦难免有克伤脾阳之患；患者命门之火未衰，故不必脾肾双补，诚如陈士铎《辨证玉函之一·痰证》云：“惟是脾肾之虚，不至命门之火太微者，可兼治脾土，而不必纯去补肾”补脾不如补肾。是指因脾胃虚弱运化无力而致肾虚失藏所言[4-5]。患者生产之后，元气虚损，若兼素体虚弱、情志抑郁或饮食不慎，以致脾胃损伤，气血生化乏源，中焦气机不利而痞满泄泻，故用四君子汤健脾益气，脾健则肾健，此“补脾不如补肾”之法；患者二诊时泄泻不止甚至反剧，因其脾气渐复，湿邪外出，故用山药增强健脾祛湿之功；三诊时，泄泻已止，胃痞已不明显，大便稍有成形，去煨诃子以防留邪，仍加煨葛根以生发脾胃阳气；患者四诊时，诸证悉除，考虑患者体质因素，改服四君子丸以巩固疗效。本泄泻患者证属脾肾两虚，补肾不如补脾，脾胃健则痞满自除，气血足而流于四傍，不补肾而泄泻自止。

5 小 结

泄泻一病起病缓慢，但病变较长、迁延难愈，与脾肾二脏关系密切，为临床常见病、难治病之一。本泄泻患者因脾胃虚弱运化无力而致肾虚失藏，证属本虚标实，以脾肾两虚为主。补肾不如补脾，脾胃健则生化无穷，气血足而流于四脏，故不补肾而泄泻自止。根据“补肾不如补脾”理论，采用四君子汤加味治疗泄泻，药少价廉，疗效显著，值得推广。