经皮冠状动脉成形术后双联抗血小板治疗至关重要

首都医科大学附属北京朝阳医院 那开宪

血小板激活在急性冠脉综合征（ACS）的发病中起着重要的作用，抗血小板治疗是抑制血小板的粘附、聚集和释放功能，从而阻抑血栓形成。大规模临床研究证实，联合应用抗血小板抗凝对治疗ACS，尤其是对于置入冠状动脉支架患者双联抗血小板治疗十分重要，防止血栓形成（尤其是减少支架内血栓形成），改善治疗效果，提高生存率及生活质量有极大作用。但是在临床治疗过程中，我们发现有部分患者偏听偏信，以至于过早停服抗血小板药物治疗，导致心血管事件发生。

病例

张某，59岁，患高血压10年，2年前，因为工作上的一些事情，与同事发生争执，随即发生心前区不适。于是，找笔者看病，笔者诊断其为急性前间壁心肌梗死。立即进行支架置入术，术后一直服用双联抗血小板、降脂、抗高血压药物治疗，没有任何症状。笔者曾嘱咐他，双联抗血小板治疗最起码需治疗1年，不要轻易停服。

术后8个月的一天，张某活动后感到心脏憋闷，于是立即来找笔者看病，心电图示前壁心肌缺血。笔者细致地询问了他的治疗情况后，得知他早在2个月前已停服氯吡格雷，仅仅服用阿司匹林治疗。问其原因，他告诉笔者，他听说双联抗血小板治疗容易发生消化道出血，因此自行停服氯吡格雷。经做冠状动脉造影发现支架内血栓形成导致血管狭窄，在原有支架内放置支架后狭窄解除。术后，患者十分后悔，表示应该听笔者的话。目前定期在笔者门诊治疗。

目前对经皮冠状动脉成形术后双联抗血小板治疗的认识

经皮冠状动脉成形术后双联抗血小板治疗的重要性

阿司匹林通过不可逆抑制环氧合酶（COX）-1，阻止花生四烯酸代谢产物血栓素A2（TXA2）形成，从而发挥其抑制血小板聚集作用。氯吡格雷是一种噻吩吡啶类抗血小板药物，通过直接抑制ADP与血小板表面的受体结合，以及ADP介导的糖蛋白GPⅡb／Ⅲa复合物的活化而起到抑制血小板聚集的作用，已经广泛应用于ACS及PCI术后的抗血栓治疗。

经皮冠状动脉介入治疗（PCI）方法在临床上运用越来越广泛，特别是药物洗脱支架的应用，血小板聚集引起支架内血栓的问题也越来越多。如何预防PCI术后与血小板有关的并发症日益受到重视。目前主要通过长期和联合应用抗血小板药物减少PCI术后的急性和亚急性血栓。长期临床观察及目前多项临床研究表明，支架置入术后血栓形成的主要原因之一是抗血小板治疗不充分或过早中断双联抗血小板治疗。

CURE研究表明对于NSTE-ACS患者分别服用阿司匹林和阿司匹林加氯吡格雷治疗，后者在停用氯吡格雷一个月内心血管事件（心血管死亡、心肌梗死、脑卒中）发生率与前者比较无明显统计学意义，但是2～4个月时为前者的1.5倍，5～12个月为前者2.58倍。

另一项研究表明，对于糖尿病患者行支架术后双联抗血小板治疗一年，随后停用氯吡格雷，发现停用氯吡格雷一个月后血小板聚集率明显升高。Basket-Late研究表明，药物支架置入术后6个月停服氯吡格雷，晚期支架内血栓有增加趋势，而且患者心源性死亡、心肌梗死发生率明显增高，其中大多数临床事件导致患者预后不良。

大量的临床研究表明，对于冠心病患者支架术后双联抗血小板治疗可以明显减少冠心病患者血栓形成风险，如果突然停用氯吡格雷或阿司匹林可以导致心肌梗死或死亡风险，而且这种风险主要发生在停用氯吡格雷或阿司匹林之后的前90天内。由此可见，冠心病患者经皮冠状动脉成形术后双联抗血小板治疗是及其重要的。

要重视经皮冠状动脉成形术后双联抗血小板治疗的时限

支架是一种异物，支架本身可以激活血流中的血小板，使其粘附在支架表面，促使血栓形成。由于置入支架后支架表面内皮过程延迟以及内皮覆盖不完全，使局部血小板激活的程度增强、时间延长，据研究可达一年以上，处于血栓形成的高危险状态。因此，支架术后双联抗血小板治疗十分重要。

鉴于此，国外及国内指南均建议置入裸金属支架后双联抗血小板治疗至少1个月，最好6个月；而药物支架置入术后患者双联抗血小板治疗至少12个月。研究表明对于合并糖尿病、左心室射血分数低＜45%、分叉病变、多支病变、弥漫长病变等高危患者应适当延长双联抗血小板治疗时间。当然支架术后双联抗血小板治疗并不是时间越长越好，研究表明时间长于18个月以上的患者，尽管心血管事件发生率有所减少，但是患者出血风险却大大增加。