不同皮肤保护剂护理失禁患者的效果分析

杨 婷，蒋琪霞，唐蓉蓉，仲继红，刘亚红

0 引 言

失禁患者皮肤反复或长期暴露于尿液/粪便中是发生失禁相关性皮炎(incontinence-associated dermatitis，IAD)的直接原因，发生率可达26.32%[1]，在受影响区域出现瘙痒、疼痛、红斑、浸渍、水疱、破溃等不同程度的皮肤损伤，或伴有继发感染[2-3]，易合并压疮[1,4]，使压疮发生风险增加4倍以上，且造成额外的护理和经济负担。因此预防失禁患者发生IAD也是预防院内压疮的重要举措。目前国内外均按照管理失禁、清洁联合保护的结构化皮肤护理方案开展IAD的预防及管理工作[5]，2015年IAD预防指南推荐了氧化锌、二甲基硅油、丙烯酸酯三聚物等皮肤保护剂[2]，总结现有研究发现各种类型的皮肤保护剂在防止浸渍、维持失禁患者皮肤完整性方面的临床效果不尽一致[6-7]，何种皮肤保护剂预防效果较优、成本最低尚无法得出结论。本研究旨在探讨基于结构化皮肤护理方案的两种常用皮肤保护剂护理失禁患者的临床效果和成本效益，为有效预防IAD提供依据。

1 资料与方法

1.1一般资料便利抽样选取2017年6月至2018年6月入住南京中医药大学金陵临床医学院的124例失禁患者作为研究对象，其中男性67例，女性57例，年龄18～89岁，平均(56.86±15.59)岁。纳入标准：①符合尿失禁、粪失禁或尿粪双失禁定义的患者，尿失禁指尿液不受自主意识控制自尿道流出；粪失禁指气体及粪便不受自主意识控制自肛门流出；双失禁指尿、粪失禁两种症状同时伴随出现；②年龄≥18 岁。排除标准：①观察部位有色素沉着或皮肤损伤影响观察者；②精神异常无法配合者；③病危或有医嘱不能翻身观察皮肤者。剔除标准：①研究过程中对皮肤保护剂出现过敏反应而退出研究者；②研究过程中患者或家属主动要求退出研究者；③干预不足3d 死亡或出院者。本研究获医院伦理委员会批准(伦理编号：2014GJJ-115)，所有患者均签署知情同意书。

1.2方法

1.2.1护理方法共性护理方法参照文献[2，8-9]。基于结构化皮肤护理方案，观察组使用复合氧化锌软膏(氧、锌、凡士林、芦荟为主要成分)保护皮肤，对照组使用造口粉和皮肤保护膜保护皮肤。根据IAD形成时间为1～6 d的理论[10]，两组均连续干预7 d。若7 d内患者发生IAD或出现皮肤瘙痒、刺痛等过敏反应，则及时记录发生时间及表现，并继续基于结构化皮肤护理方案使用两种皮肤保护剂进行治疗，持续跟踪直至愈合。

1.2.2IAD发生率和发生时间研究者采用专用的观察表，记录患者性别、年龄、失禁类型、失禁频次、失禁持续时间、Braden评分、会阴皮肤评估工具评分等一般资料[11]，每天评估患者的皮肤状况，对于已发生皮肤问题(发红或红疹或破损)患者摄取照片，并将患者的临床主诉连同照片通过微信发送至未参加研究过程的国际造口治疗师，根据指南提出的IAD判断标准盲法评价是否为IAD及其严重度分级(轻度、中度、重度)[2]。研究者及时记录评价结果及发生时间、发生部位、严重程度等。干预期结束，计算IAD发生率和发生时间(从干预开始至发生IAD的时间，以d为单位)。公式如下：

IAD发生率=发生IAD例数/研究总例数×100%

1.2.3护理材料成本和成本-效果分析材料成本包括失禁护理换药费(院内收费标准26元/次)和皮肤保护产品费用(采用“称重法”测算)。公式如下：

护理费用=26×失禁护理总次数+(干预7 d后产品重量/发生IAD时产品重量- 干预前产品重量)×每克产品费用

干预期结束计算成本-效果比(C/E)和增量成本(ΔC/ΔE)-效果比，方法为各组患者护理材料总成本(cost C)与效果(effect E)的比值，效果以未发生IAD的概率计算，公式如下：

C/E=总成本C /(1-IAD发生率)E

增量成本-效果比为两组护理材料总成本差值与效果差值的比，表示增加1个单位效果时所需增加的成本，公式如下：

ΔC/ΔE= 对照组总成本C2-干预组总成本C1 /干预组(1- IAD发生率)E1-对照组(1- IAD发生率)E2

2 结 果

2.1一般资料比较观察组62例均完成研究，对照组60例完成研究，脱落2例，其中1例于干预3d 时因主动脉瘤破裂而死亡，另1例于干预3d时因出院而失访，2例均未发生IAD。两组患者性别、年龄、失禁类型、失禁频次等方面差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.2两组患者IAD发生率及严重度分级比较方案数据分析集和意向性分析集得出两组的IAD发生率，差异均有统计学意义(P<0.05)；两组患者在IAD严重度分级差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.3两组患者IAD发生时间比较观察组、对照组患者IAD发生时间分别为(4.00±0.82)d、(3.50±0.79)d，差异无统计学意义(P>0.05)。

2.4两组患者护理材料成本及成本-效果比较两组患者护理材料成本比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。从成本-效果角度分析可见，观察组的护理成本低于对照组，并达到一定治疗效果。增量成本-效果比为93.11。

表 1 两组患者一般资料比较

表 2 两组患者护理材料成本及成本-效果比较

与对照组比较，*P<0.05

3 讨 论

3.1使用皮肤保护剂的必要性IAD的发生机制主要是皮肤反复或长期暴露于尿液/粪便中使其pH值及水合作用发生改变，导致皮肤角质层受损、抵抗力下降进而产生损伤，IAD与院内压疮、皮肤撕裂伤共同成为全球住院患者的安全问题[12]。目前国内外均按照结构化皮肤护理方案开展IAD的预防及管理工作，但Draelos[13]认为预防IAD的组合性皮肤护理方案中必须包括皮肤保护剂的使用。皮肤保护剂在皮肤角质层与潮湿或刺激物之间形成保护层发挥屏障作用，亦可加快损伤皮肤的修复[1]，其可显著改善皮肤角质层水合作用，降低皮肤pH值，减少红斑的发生[14]。因此使用皮肤保护剂是预防和处理IAD时必须遵循的原则。

3.2两种皮肤保护剂的预防效果分析两组IAD发生率比较差异有统计学意义，可能与不同皮肤保护剂的成分和作用原理不同有关。造口粉主要成分是梭甲基纤维素纳，皮肤保护膜主要成分是丙烯酸脂聚合物，两者联合使用可在皮肤表面形成一层无色、透气、可防水的薄膜，以此阻隔尿液/粪便对皮肤的刺激[15]。复合氧化锌软膏主要为氧化锌、凡士林和芦荟，氧化锌可吸湿干燥、收敛滋润、并通过光催化作用、锌离子溶出、产生活性氧发挥抗菌作用[16]；凡士林可在皮肤表面形成闭合层，增强皮肤水合作用[13]；芦荟含有的芦荟素、植物凝血素等化合物成分可消炎杀菌、清热镇痛、促进受损组织的修复[17]；此外，该软膏为半固体状，持久发挥作用的同时不影响黏贴产品的黏附。两组IAD严重度分级及发生时间无差异，可能与两组均基于结构化皮肤护理方案护理皮肤有关。综上分析，可以认为在结构化皮肤护理方案基础上使用复合氧化锌软膏，预防IAD的效果优于造口粉联合皮肤保护膜，但在延缓IAD的发生及减轻IAD发生严重程度方面作用效果相似。

3.3两种皮肤保护剂的护理成本分析因基线资料比较时已纳入脱落病例，两组基线一致，故成本分析时亦可将脱落病例纳入分析，将最后一次观察到的数据结转到最终结果，研究结果表明对照组平均护理材料成本和成本-效果比均低于观察组，分析原因可能与两种保护剂的使用方法、用量及剂型存在差异有关。首先，复合氧化锌软膏可单独使用，而造口粉和皮肤保护膜单用时无效果，需联合使用方能发挥保护功效，因而会增加成本；其次，皮肤保护剂的用量随患者皮肤损伤的部位、面积和严重度增加而增加，对照组IAD的发生率高于观察组，其用量也随之增加；再者，复合氧化锌软膏为膏剂，使用时仅需于皮肤上涂抹薄薄的一层，与需要大范围喷洒的造口粉和液体保护膜相比更为耐用且作用持久。分析本研究增量成本-效果比为93.11的结果，说明对照组患者IAD发生率每降低1%，需要比观察组多花费93.11元。综上分析，可认为观察组预防IAD的护理材料成本低于对照组。

3.4局限性本研究纳入对象为所有失禁患者，未能观察2组尿失禁、粪失禁、双失禁不同失禁类型患者的疗效；本研究根据IAD形成时间为1～6 d的理论干预7 d，仅说明其短期疗效；效果评价中未考虑IAD复发率指标，评价方法有待改进。在结构化皮肤护理方案基础上采用复合氧化锌软膏能够提高失禁相关性皮炎的预防效果，同时降低材料成本。未来应细化研究人群、完善相关评价指标，延长干预时间，开展多中心的随机对照研究来获得最佳证据以指导临床实践。