城乡居民医疗保险基金的审计诊断

◆许俊华/随县审计局

近年，在对城乡居民基本医疗保险基金使用情况审计中，审计组发现由于各定点医疗机构违法违规、医保政策制定不科学等原因，导致县城乡居民医保基金发生“赤字”，出现“穿底”现象，甚至出现市级公立医疗机构拒收该县参保患者等新情况、新问题。经过对审计成果的认真梳理，以笔者参与的某县城乡医保基金审计为例，归纳出两大焦点问题、三大“致病”原因，并据此提出三条改进建议。

一、城乡居民医保基金使用中存在的主要问题及风险

（一）两大矛盾凸显。一是医疗与医保的矛盾日益显现。2017年，某县医保局依据中央、省、市医保基金总额预付控费政策，暂扣定点医疗机构住院基金超总额预付资金9647.6万元，引起各乡镇卫生院的强烈不满，纷纷通过市、县卫计行政主管部门向市、县两级政府“喊冤叫屈”，向人社部门施压。年终清算时，按照医保基金总额预付控费方案，60%费用由统筹基金承担，40%费用由医疗机构承担，并印发城乡居民医疗保险基金总额预算控费分配方案，方案对此作了明确划分，但相当一部分公立医院以住院基金分配指标有限为由，拒绝与该县医保部门签订《定点医疗机构服务协议》。截至审计结束之日，各定点医院与县医保部门签定协议的只有5 家，医疗机构与医保部门之间出现了“针尖对麦芒”的矛盾。二是医疗机构与参保患者的矛盾日益尖锐。由于医疗机构采取各种不正常手段追逐经济利益最大化，广大患者深受其害，住院率居高不下，抗生素滥用，小病大养、轻症重治，扰乱了医疗服务市场，透支了医保基金，损害了医疗部门形象，侵害了人民群众切身利益。根据该县医保部门基金财务报表，该县最大的一家医保定点医疗机构在审计之日就已基本用完全年6000 万元的基金总额预付款。据群众反映，该定点医院和部分乡镇卫生院为减轻医保报销垫资压力，相继出现了推诿、拒收该县参保患者住院治疗的不良行为。

（二）两种风险并存。一是医保基金透支的风险。截至2018年6月底，该县本年度筹集的城乡居民医保基金仅剩1.87 亿元，结余率只有41%。如果不迅速采取强有力的监管控费措施，医保基金将很快穿底，亏空的基金将由县级财政“买单”。二是医疗机构拒收参保患者所带来的风险。一旦医保基金出现亏空，医疗机构无利可图将拒收参保患者治疗，参保群众患病得不到及时救治，医疗费用得不到及时报销，很有可能会激化社会矛盾，造成群体性事件，给社会党和政府带来不利影响。

二、城乡居民医保基金运行困境原因分析

（一）医保政策调整幅度过高。据统计，城乡居民医保待遇支付总额的年增长率远大于居民医保征收筹资增长率，造成医保基金收不抵支。2017年，上级政府为整合城乡居民基本医疗保障体系，提升医疗保障服务能力和水平，实现医保待遇统一，达到市级统筹，出台了《××市城乡居民基本医疗保险实施细则》，将城乡居民政策范围内住院报销比例大幅度提高，其中：二级医院由原来70%提高到80%；三级医院由原来60%提高到70%；省内定点医疗机构由原来的40%提高到55%；起付线三级医院由原来的1000 元降低到900 元。城乡居民保障水平过高，明显高于临近的同级县城。

（二）定点医疗机构违规违法事件频发。据统计，2007年新农合制度正式启动时，该县有93.3万人参加新农合，当年只有3.87 万人住院治疗，住院率仅4.1%；而2018年第一季度，该县城乡居民住院率却高达24.9%，相当于每四个参保群众就有一人住院治疗。此外，为积极支持精准扶贫工作，防止“因病致贫”，为贫困户开设“绿色通道”，导致2018年1-5月精准扶贫人员住院率高达57%。针对数据比对的结果，审计组组织专班人员集中突击查房：某医院住院病人一览表显示59 人住院，实际在院只有17 人，在院率不足30%；另一乡镇卫生院内、外科共住院48 人，实际在院16 人，在院率仅33%。调查发现，民营医院和乡镇卫生院每天下午住院病人的在院率普遍较低。究其原因，主要是当前的医疗服务市场鱼龙混杂、乱象丛生，医保违规违法行为层出不穷、屡禁不止。定点医疗机构片面追求经济利益，导致住院人次和例均费用过快增长；部分定点医疗机构瞄准了特殊困难群体和精准扶贫对象，通过减免住院医疗费用自付部分和提供免费饮食，诱导其反复多次住院，肆意套取医保基金，非法获取利益；部分定点医疗机构将病人集中转运、批量住院，套餐式检查，不合理收费，不合理用药，小病大养、轻症重治，视医保基金为“唐僧肉”。

（三）医保基金监管乏力。虽然该县人社局部门在强化定点医疗机构医保服务行为监督管理方面做了一些工作，但医保定点医疗机构点多面广，省、市、县、镇、村五级定点医疗机构共有500 余家，该县医保部门实有工作人员38人，监管审核力量明显不足；医保日常经办服务工作量大，事务繁杂，对定点医疗机构的监管巡查常态化不够；医保监管人员专业水平有限，对定点医疗机构违规违法行为调查不精准；日常监管碍于情面，不敢动真碰硬，对医保服务违法违规行为处理不力，处罚力度不够；医保经办机构财政预算不足、人员和办公经费难以保障、医保人员主动监管的积极性不高，审核人员不够认真负责，导致各定点医疗机构违法违规问题屡犯屡改、屡改屡犯，甚至觉得处罚远远小于违规套取的基金，罚点款没什么。这种恶性循环，使得基金支出基数逐年递增，给医保基金支出带来风险。

三、解决思路

（一）加强医保基金核算与监督管理。一是规范政策，建章立制。做到有章可循、有法可依、有法必依，在不违反上级医保政策的前提下，不断加强和完善城乡居民医保报销政策，适当调整统筹基金起付标准和自付比例，尽可能降低统筹基金的支出风险。二是强化责任，有效监督。医保部门应制订切实可行的绩效考核制度，审核监督的效果同审核人员自身发展和工资效益结合起来，对因严重失职渎职导致基金损失浪费的相关人员进行严肃处理。三是发动群众，集体监督。发挥广大人民群众的互相监督优势，来督促相关职能机构更好开展医疗保障服务活动，并对有效举报的群众和个人进行适当奖励。通过考核与奖惩措施，促使医疗机构对违规行为进行自我约束和管理，增强基金互助共济与抗风险能力，防止医疗保险基金损失浪费。

（二）严格控制医疗费用不合理增长。政府要督促卫健行政部门切实履行优化医疗资源配置、净化医疗市场、改善医疗服务、严控医疗费用不合理增长的主体责任，建立医疗保险定期检查与日常监管制度，完善医疗保险基金风险预警制度，加大信息系统建设投入力度，全面实现医疗保险医疗服务网上监控，充分运用大数据平台对就医结算、住院信息等数据进行比对核查，实现事前提示、事中监控预警和事后责任追溯，控制住院率，提高在院率，严控非正常的医疗费用支出。另外，卫健、医保两部门要搞好分工、协作、衔接、配合，各司其职、各负其责。对各定点医疗机构加强监控，对大处方、过度检查、过度治疗建立严格审查制度，对各医院的收费标准、出入院标准、检查用药等各方面进行全方位监控，做到因病施治、合理检查、合理用药、遏制浪费，有效控制医疗费用不合理增长。

（三）加大对违法违纪问题查处力度。每年由政府牵头，组织医保、卫健、发改、食药监、公安等部门整体联动，针对小病大治、重复收费、套取医保基金等违规违法问题，分类进行打击，将定点医疗机构、定点零售药店、医保经办机构、相关医护人员及参保人员列为主要整治对象，逐一排查各个环节的违法违纪违规行为，实现督查检查全覆盖。各执法执纪部门要敢于向医保违法违规行为动真碰硬，一旦发现问题，坚决查处，绝不姑息，该整改的整改，该关停的关停，该问责的问责，该查处的查处，确保医保基金安全运行。