胰十二指肠切除术后胰瘘研究进展

宋伍侠，林杰

中国医科大学肿瘤医院、辽宁省肿瘤医院普通外科（VIP 病区），辽宁 沈阳 110042

胰十二指肠切除手术(pancreaticoduodenectomy，PD)是一项操作复杂、技术要求高、创伤大的腹部手术。 目前胰十二指肠切除术仍然是壶腹癌、十二指肠癌、胰头癌、低位胆管癌的首先治疗方案。随着手术技术和围手术期的管理水平的提高，胰腺切除术后死亡率在一些胰腺治疗中心下降到约1%[1]， 但术后胰瘘（Past operation Pancreatic fistula，POPF） 的发病率仍达到30%～50%[2]。术后胰瘘延长患者住院治疗时间和增加住院治疗费用，可导致再次手术甚至死亡。术后胰瘘与胰腺组织的质地、胰管粗细、肿瘤的位置和术中出血量有关，同时也受消化道重建方式、胆道及胰管支架管使用、生长抑素类似物的使用等影响[3]。下面就胰十二指肠术后胰瘘研究进展进行如下综述。

1 胰十二指肠切除术后相关并发症

胰十二指肠切除术后相关并发症主要包括术后胰瘘、胃排空延迟、术后出血、胆瘘、肝脓肿、胆道狭窄、糖尿病、消化不良等。POPF 是胰十二指肠切除术后非常严重并发症，可造成其它术后并发症如出血、感染等，甚至病情恶化导致患者围手术期死亡[4]。

2 胰瘘定义

2005 年，国际胰瘘研究小组制定了术后胰瘘的诊断标准（ISGPF 2005）[5]即，任何可量化的引流液中的淀粉酶水平超过正常血清值的3 倍。 根据对临床的影响程度，将术后胰瘘分为3 个等级：A 级和B 级和C级。A 级为“暂时性胰瘘”，无临床影响；B 级和C 级被定义为“临床胰瘘”。2016 年国际胰腺外科研究小组更新了2005 版术后胰瘘诊断与分级标准，将原来的A 级胰瘘更改为生化渗漏，不认为它是真正的胰瘘；ISGPS对B 级和C 级POF 进行了更严格的边界划分。 经过特殊治疗以促进瘘管愈合的患者，包括经皮或内镜下腹腔引流术和血管介入等侵入性治疗的患者，被列入B 级。 而C 级仅限于那些因术后胰瘘发生器官衰竭、需要再次手术或死亡的患者[6]。

3 胰十二指肠术后胰瘘危险因素

胰十二指肠术后胰瘘危险因素主要分为以下两种：①客观因素：如年龄、性别、合并症、营养状态、胰腺质地、病理类型、胰管粗细、术前黄疸等；②手术因素，如术中失血量、手术经验、器械应用、吻合方式的选择、胰管支架的放置等[7]。胰腺质地硬的患者发生胰瘘率低于胰腺质地软的患者。胰管直径＞3 mm 的患者术后胰瘘发生率低于直径＜3 cm 的患者，术中失血量大于500 mL 的患者术后胰瘘发生率明显增高。 通过改进胰腺与空肠的吻合方式，可降低POPF 的发生率，同时也提高了胰十二指肠手术的安全性。随着科学技术的进步，腹腔镜及机器人手术逐渐在胰十二指肠切除术中应用[8]，其具有创伤小、恢复快等特点，但手术时间较长。

4 胰瘘预防

4.1 选择恰当的胰肠吻合方式

4.1.1 胰腺断面与空肠套入式吻合 套入式吻合包括胰肠端侧套入和。胰肠端侧套入式吻合即将胰腺断端和空肠断端的侧壁进行吻合。胰肠端端套入式吻合是将胰腺断端与空肠断端进行吻合。 Nakeeb 等[9]对比分析107 例患者套入式吻合及胰管对粘膜吻合，发现套入式吻合比胰管对粘膜吻合更容易进行，尤其是在胰管较细的病例中，套入式胰肠吻合可以降低临床相关性胰瘘及术后脂肪泻的发生。 Senda 等[10]研究发现在胰腺质地软的患者中，套入式吻合与胰管对粘膜吻合相比，可以降低临床相关POPF 的发生。

4.1.2 胰腺导管与空肠粘膜吻合 在胰腺断端寻找到主胰管，将空肠粘膜与主胰管吻合。Bai 等[11]对比分析132 例套入式吻合与胰管对粘膜吻合患者，发现两种方法对POPF 的总发生率相近，但在经胰管-粘膜吻合术的患者中，临床相关POPF 的发生率较低。

4.1.3 胰胃吻合 胰胃吻合即胰腺断端与胃后壁的吻合。相关研究者等的Meta 分析认为，胰胃吻合较胰肠吻合可以降低胰十二指肠术后胰瘘发生率，基于以下观点：①胃酸环境抑制胰酶的激活；②胃靠近胰腺残端，可以降低吻合口张力；③胃血管供应丰富，可减少吻合口缺血的倾向。

4.2 胰管处理方式

4.2.1 胰管内引流 胰管内引流是在胰管中放置一个短支架管，将胰液直接排到肠道，从而减少胰液对胰腺空肠肠吻合口的影响。 胰液从胰肠吻合口中排出，不会在吻合部位附近积聚，减少了胰肠吻合口的张力。胰酶在远离胰肠吻合的部位被胆汁和肠液激活，从而减轻了胰蛋白酶对胰肠吻合口的侵蚀。 Zhao 等[12]Meta 分析认为，内引流与外引流相比术后胰瘘的发生率无明显差异，但内引流操作更为简便。

4.2.2 胰管外引流 胰管外引流术是通过胰管支架管将胰液引出体外，与内引流相比更能有效的降低肠管及胰管内压力，有利于胰腺空肠吻合口的愈合，预防术后胰瘘的发生[13]。 同时，可以方便对术后胰液引流性质及量的变化情况进行观察。在胰管发生堵塞引流不通畅时还可进行冲洗。 Patel 等[14]Meta 分析认为，胰管外引流可以降低胰瘘的发生率及术后住院时间。

4.3 生长抑素及类似物应用

生长抑素可以抑制胰液的外分泌功能，从而降低术后胰瘘的发生。 Shan 等[15]通过对54 例患者进行研究，发现预防性使用生长抑素奥曲肽能够降低PD 术后胰瘘的发生率。

4.4 术前减黄

目前术前减黄是否能降低术后胰瘘的发生率仍存在争议。 胆管末端及胰头肿瘤多发生黄疸，患者凝血功能及肝功能差，术中和术后可能出现肝衰竭及出血风险，术前减黄有利于改善患者肝功能状态。 然而也有文献报道，术前减黄不能降低术后胰瘘发生率，反而会增加切口感染及术后胆道狭窄发生率[16]。

5 胰瘘治疗

目前，根据术后胰瘘的分级，应采取临床治疗措施。A 级胰瘘需持续腹腔引流治疗，同时应该监测引流液中淀粉酶的情况。注意患者的营养状态及水电解质酸碱平衡。B 级胰瘘，如果引流不充分，应及时调整引流管位置，如果效果不佳，应重新定位置入引流管[17]。C 级胰瘘可导致严重的出血、感染、多器官功能衰竭，危及患者的生命， 需要更积极的治疗； 除需要重症监护、禁食水、营养支持、静脉注射抗生素、应用生长抑素外，如果发现胰周积液可在CT 或B 超引导下穿刺引流。当腹腔出血时，可行介入下血管栓塞止血。必要时，可以再次进行手术探查，根据手术中的具体情况采取手术方案及治疗措施。术后胰瘘的急诊手术应经过专家评估后才能实行，其中全胰腺切除具有很高的死亡率，通常对于局部复杂瘘患者才推荐使用[18]。

综上所述，虽然随着外科技术的改进及围手术期管理能力的提高，胰十二指肠切除术术后死亡率已降低至1%，然而术后胰瘘的发生率仍然很高。 胰瘘发生是多因素相互作用的结果，因此只有通过有效的术前评估及对并发症进行处理，术中精细谨慎的操作，选择恰当的吻合方法并不断提高吻合质量，术后精良的管理，才能有效地降低胰十二指肠切除术后胰瘘的发生，提高患者的生存质量。