益气温阳法治疗慢心率依赖性室早验案一则

李 杰,李 彬,张 瑾,陈 慧

(天津中医药大学第一附属医院,天津300381)

1 病案资料

患者女性,65岁,初诊2017年2月16日,患者因“间断心悸20天,加重7天”就诊。2017年1月21日患者无明显诱因出现心悸,伴有胸闷、气短,与活动无关,无夜间阵发性呼吸困难,家中自测最慢心率30次/min,遂于我院住院治疗,住院期间查心电图示：窦性心动过缓,完全性右束支传导阻滞,V1-V4导联可见病理性Q波；24 h动态心电图示：窦性心动过缓,平均心率56次/min,最大心率81次/min,最小心率43次/min,24h心搏数71 775次,室上性期前收缩(superventricular premature beat)14次,室性期前收缩(premature ventricular beats)18 258次,占总心搏25%,室性期前收缩二联律123阵,室性期前收缩三联律663阵；心脏超声：左房前后径42 mm,左室舒张末期内径48 mm,室间隔厚度16 mm,EF45%,提示：左房轻大,左室壁增厚,节段性室壁运动异常,左室收缩功能减低。住院期间治以抗血小板聚集、调脂、控制心律失常、控制血压、控制血糖及对症治疗为主,经治疗症状好转出院。7天前,患者无明显诱因心悸加重,遂就诊于我科门诊。既往史：高血压病史40余年；糖尿病病史20余年；2014年12月因冠心病急性前壁心肌梗死于天津市第四医院行冠脉造影,提示“前降支闭塞”,未予支架及溶栓治疗,2015年1月于天津市胸科医院行冠状动脉旁路移植术(Coronary Artery Bypass Grafting,CABG),2017年1月于天津市胸科医院复查冠状动脉造影提示右冠状动脉中段40%狭窄,前降支中段100%闭塞,乳内动脉－前降支中段桥血管通畅。现症见：患者神清,精神可,间断心悸伴有胸闷、气短,与活动无关,无明显心前区疼痛,无夜间阵发性呼吸困难,无头晕、头痛,否认一过性黑曚及晕厥,时乏力,四肢不温,自汗,纳可,夜寐欠安,多梦,二便调,舌紫暗,胖大,有齿痕,苔白腻,脉缓结代。查体：体温36.5℃,血压133/83 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa),呼吸19次/min,双侧胸廓对称,颈静脉无怒张,双肺叩清,听诊呼吸音清,未闻及干湿啰音,心界不大,心音正常,心率59次/min,律不齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,未闻及心包摩擦音,双下肢无水肿。西医诊断：心律失常,窦性心动过缓,频发室性期前收缩,完全性右束支传导阻滞；冠心病,陈旧性前壁心肌梗死CABG术后,心功能II级(NYHA分级)；高血压3级(很高危)；2型糖尿病。中医诊断：心悸(气虚血瘀证兼阳虚、痰湿)。治以益气活血、温阳化湿；处方：黄芪30g,炙附子10 g(先煎),菟丝子15 g,桂枝15 g,桃仁10 g,红花10 g,丹参15 g,川芎10g,党参30g,麦冬15g,五味子10g,白芍30g,茯苓15g,白术12g,厚朴10g,陈皮10g。14剂,1剂/d,水煎服。

2017年3月2日二诊：患者心悸、胸闷较前减轻,仍诉乏力,自汗,无口干,口苦,舌紫暗,胖大,苔白厚,脉结代。上方黄芪加量至45g,加淫羊藿15 g、干姜10 g、肉桂6 g、浮小麦30 g、乌梅10 g,减厚朴、陈皮。14剂,1剂/d,水煎服。

2017年3月16日三诊：患者心悸、胸闷较前明显减轻,乏力、四肢不温较前好转,自汗减轻,舌暗红,苔薄白,脉结代。上方加地龙10g,减浮小麦、乌梅。14剂,1剂/d,水煎服。

2017年3月30日四诊：患者未诉明显心悸及胸闷症状。后复查24 h动态心电图示：窦性心律,平均心率61 bpm,24 h心搏数80 896次,室上性期前收缩117次,室性期前收缩14次,占总心搏小于1%。

2018年12月20日电话随访：患者未出现明显心悸、乏力及胸闷憋气等不适。

2 讨论

室性期前收缩,简称室早,是指希氏束分叉以下部位过早发生的、提前使心肌除极的心搏,是临床上最常见的心律失常[1]。临床上主要表现为心悸、胸闷、心脏停跳感,也可伴有头晕、气短、乏力,甚至黑朦、晕厥。室早的发生机制包括自律性异常、触发活动和折返三大类[2]。室早的发生与心脏自主神经的功能失调有关,快心率依赖性室早主要表现为交感神经的激活,慢心率依赖性室早主要表现为迷走神经活性的增强[3],室性心律失常的恶性程度与自主神经功能的减退相关[4],与迷走神经的功能亢进相关[5]。由于抗心律失常药物都具有减慢心率的作用,因此对于心动过缓伴室早,西医治疗主要以植入起搏器为主,价格昂贵且有创伤。中医应用温补心肾之阳的方法治疗此类室早具有独特的优势。

室早在中医学中归属于“心悸”“怔忡”的范畴,早在《内经》中就有“心澹澹大动”“心下鼓”“心怵惕”等对于心悸主观感受的记载。张仲景在《伤寒论》中提及“其人叉手自冒心,心下悸”,首次提出心悸的病名。对于心悸的病因病机历代医家也提出自己的认识。成无己《伤寒明理论·悸》：“其气虚者,由阳气内弱,心下空虚,正气内动而为悸也；其停饮者,由水停心下,心主火而恶水,水既内停,心不自安,则为悸也。”提出心悸病因不外气虚、痰饮两端。朱丹溪认为心悸的病因当责之虚与痰,《丹溪手镜·悸》有云：“有痰饮者,饮水多必心下悸,心火恶水,心也不安。”总的来说,本病病机主要有虚实两个方面,虚证主要是心气、心阳的亏虚,导致心失所养；实证是由痰饮、血瘀阻滞心脉,扰乱心神。

本例为既往冠心病陈旧性心肌梗死CABG术后的频发室早患者,患者复查冠脉造影结果示桥血管通畅,提示患者的室早与心肌供血无关,且此患者室早的特点是慢心率依赖性的室早,中医也偶有应用温补心肾阳气的方法治疗此类心悸的报道[6,7]。考虑此患者为老年女性,长期患有心血管疾病,损及心气,正如《素问·通评虚实论》所言“气虚为阳虚之渐,阳虚为气虚之至”,故日久必损及心阳,心为君火,肾为相火,命门秘藏则心阳充足,心阳充盛则相火亦旺,故君相安位,而心阳虚衰,损及肾阳,肾阳虚衰不能温煦心阳,则心阳更虚。心阳被遏,心气鼓动乏力；肾阳虚,水气上泛凌心则心悸、气短；心阳不振,胸阳不展故胸闷憋气；心肾阳虚,温煦失职,阴寒内生,则四肢不温；气虚、阳虚卫外不固则自汗；阳虚不能鼓动心脏搏动,不能推动血液运行,血脉瘀滞,故舌质紫暗、脉缓；脾肾阳虚,故舌质胖大、有齿痕,阳虚气不化水而致痰湿内停,故苔白腻。由此可见本病例心肾阳虚为致病之本,痰浊、血瘀为致病之标。正如邓铁涛[8]所言,心阴心阳亏虚是心悸的内因,痰与瘀构成心悸的继发病因。故以炙附子、干姜相须为用以温补心肾之阳,桂枝以温通心阳,与辛甘大热之肉桂相伍,以引火归元,温经通脉,菟丝子、淫羊藿温补肾阳；地龙、桃仁、红花活血化瘀,“脾为生痰之源”故以黄芪、茯苓、白术以健脾益气、燥湿化痰以治标,同时配合麦冬、五味子、白芍滋阴,取“阳得阴助而生化无穷”之意。诸药合用,取益气温阳,活血化痰,以图标本同治之效,故经过治疗患者心率较前加快,室早明显减少,取得明显疗效。