118例腹膜透析导管植入术围手术期的护理

昌 瑶, 朱雅玲

(中山大学附属第一医院1. 肾内科; 2. 内科重症监护室, 广东 广州, 510080)

腹膜透析(简称腹透)是终末期肾病患者的主要肾脏替代疗法之一，它具有操作简便、经济有效、居家治疗、保护残余肾功能等优点。腹透导管植入术围手术期护理是手术能否成功的关键，也影响着患者将来能否顺利利用和长期坚持利用腹膜透析进行肾脏替代治疗[1]。现总结该手术的围手术期护理措施如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月—12月行腹透导管植入术的终末期肾病患者118例。其中男69(58.47%)例，女49(41.53%)例；15～75岁，平均(43.20±14.80)岁；糖尿病肾病23(19.49%)例。患者均采用外科开腹手术方式进行腹透导管植入。局部麻醉。腹透导管均为Baxter公司生产的Tenckhoff直管，腹透管末端放置位置为膀胱/子宫直肠窝。耻骨联合向上9～13 cm右侧旁开2 cm处为手术切口，导管出口处则在手术切口右下方。术后所有患者均立即使用腹膜透析液进行间歇性腹透治疗，根据患者具体情况，逐渐过渡到连续性非卧床腹透。

1.2 方法

1.2.1 术前护理

了解患者的原发病、目前的治疗方案及存在的问题、术前的心理状态及对该手术的理解，告知患者该手术的相关事项，使患者对手术有心理准备，并予心理安慰，缓解患者术前的焦虑和恐惧的情绪。嘱其术前清淡饮食，保持大便通畅，术前排空大小便(长期便秘或者近期大便不通畅的患者必要时需灌肠)。指导患者准备好术后的必需用品，如蓝夹子、铁夹、弹簧秤等。

1.2.2 术中护理

因该手术为局麻手术，没有麻醉监护，巡回护士除了准备好手术用物以外，还需了解患者一般状况，严密观察患者的生命体征，做好应急抢救准备[2]。密切配合手术，注意患者反应细节，观察患者面色、呼吸、脉搏和血压的变化，主动询问患者有无不适感，听取患者的主诉，如有异常及时报告医生，并给予必要的精神安慰及心理支持。局麻手术中患者可能会出现疼痛和不适，故需要确保患者在身体状况良好的情况下配合手术治疗[3]。术中播放舒缓、优雅音乐等帮助调节患者情绪，缓解紧张与疼痛[4]。

1.2.3 术后护理

1.2.3.1 一般护理

1.2.3.1.1 饮食指导：术后第1天可进半流质或普食，保持大便通畅。鼓励患者进食优质蛋白、低盐、低脂、高维生素、高纤维素饮食，每日蛋白按1.2～1.5 g/(kg·d)补充，同时注意水电解质平衡。

1.2.3.1.2 活动：根据病情，术后24 h内可在床上适当活动，如翻身，24 h后可下床活动，并根据腹部切口情况逐渐增加活动量。改变体位或咳嗽时注意伤口与导管的保护；③环境：病房要求与普通病房不同，严格限制陪护，尽量限制患者家属探视，病房每天紫外线消毒30 min。

1.2.3.2 术后早期并发症的预防及护理

腹透导管植入术后并发症直接影响透析患者的生存率和生存质量。相关文献[5]报道，腹透导管植入术后并发症发生率为23%。腹膜透析置管导管相关并发症的技术要求标准[6]：肠穿孔<0.5%；显著出血(需输血或手术治疗者)<1%；早期感染(置管2周内发生的腹膜炎或出口处感染)<5%；渗漏<5%；导管功能障碍需要复位、重置管或导致技术失败<15%。

1.2.3.2.1 内脏穿破或损伤：手术时应小心处理，避免粗暴动作，尤其是在进入腹腔内的时候。

1.2.3.2.2 出血：腹腔内出血一般是导管植入后，开始几次透析液为血样红色，予1.5%腹膜透析液小剂量即进即出冲洗腹腔，嘱患者多卧床，少活动，随后逐渐变淡至消失。如为血性液体，可给予静脉止血药，必要时重新结扎。此外，导管出口处、手术切口处也可能出现渗血。所以医务人员应在术前做好患者病情的评估，术后观察引流出的透析液颜色，如有异常，需立即处理。术后应予无菌敷料覆盖隧道出口处及手术切口，视情况定期更换，如伤口有渗血，予及时更换敷料，必要时予加压止血；妥善固定导管，活动时用手按压住伤口避免牵拉。

1.2.3.2.3 早期感染：①早期腹膜炎的预防及护理：提供干净明亮的环境，减少家属探视，避免交叉感染；护士在为患者透析时，操作均需符合无菌原则；指导患者合理饮食，注意饮食卫生；观察患者的大便情况，是否有腹部不适，每次透析引流出的透析液是否清亮，如发现透析液浑浊、腹痛、伴或不伴发热等症状，应立即留取透出液标本化验，一旦发生腹膜炎应配合临床尽早治疗。②导管出口处感染的预防及护理：导管出口处渗血渗液、其周围未保持干燥、软组织损伤及细菌定植是导管出口处感染的主要原因[7]，所以每次换药时需检查出口处的情况，且避免术后频繁换药，但遇渗液、感染或卫生条件不良时，应严格按照无菌要求操作，加强换药。术后腹透导管应注意固定良好，避免牵拉，以利于导管出口处的愈合，减少导管相关感染的发生[8]。

1.2.3.2.4 渗漏：一旦发生渗漏应立即暂停腹透，如病情需要，可暂时改为血液透析，待腹膜愈合后再继续腹透，一般2周后可缓解，如持续渗漏可考虑外科修复。叮嘱患者应保持大便通畅，避免腹腔内高压。年老体弱者避免过早下床活动。

1.2.3.2.5 导管功能障碍：除置管技术方面的因素外，透析导管移位和导管堵塞是最常见的直接原因，临床上都表现为腹透导管引流不畅[9]。记录出入水的时间、引流量，如出现异常，应及早诊断与治疗。每次行腹膜透析时，仔细观察透析液情况，如出现大量白色絮状物，要警惕发生纤维蛋白凝块堵塞，可预防性使用抗凝治疗。叮嘱患者平躺时勿屈膝，坐位时避免盘腿、勿跷二郎腿等，预防导管移位。

1.2.3.3 术后培训

腹透患者多为家庭腹透治疗，良好的、正规的透析相关教育及培训是预防腹透患者发生腹透相关感染的关键措施之一[10-11]。因此住院期间，根据患者自身不同的条件、特点制定培训计划，尽量做到个体化，专设培训室培训术后患者，必要时进行床边培训。培训内容主要包括，更换腹膜透析液的操作、导管出口处的护理、家庭腹膜透析常见问题的处理、洗澡注意事项、随访注意事项等。在患者病情许可的情况下，系统培训结束后，经腹透主管护士一对一考核过关后方可出院。出院后腹透主管护士对其腹透相关情况进行定期随访并做相应的指导。

2 结果

118例患者手术均成功。其中4(3.39%)例患者发生腹透相关性腹膜炎，经相应治疗后腹膜炎治愈，继续腹透治疗；1(0.85%)例患者发生出口处感染，予局部皮肤抗炎治疗后痊愈；2(1.69%)例患者出现管周渗漏，可能与患者自身白蛋白低、糖尿病有关，予暂时停止腹透，输注人血白蛋白促进伤口愈合，导管出口处无再渗液，继续腹透治疗；5(4.24%)例患者出现透析液引流不畅，经加压冲洗导管、灌肠等治疗后，透析液引流恢复正常。

3 讨论

成功的腹膜透析导管植入是保证腹膜透析顺利进行、减少相关并发症及保证透析质量的重要基础因素[12]。腹透导管植入术围手术期的一系列护理，如适当的心理护理、充足的术前准备，术中配合医生、监测患者病情、顺利完成导管植入，术后给予相应的护理、有效的术后培训等，能减少术后并发症的发生率，增加患者对腹膜透析的信心，提高患者的透析质量及生活质量。