1例Arnold-Chiari畸形合并脊髓空洞症的全程护理

曾梦琴

(华中科技大学同济医学院附属同济医院 神经外科, 湖北 武汉, 430030)

Chiari畸形，即小脑扁桃体下疝畸形，是小脑扁桃体向下疝入枕大孔，压迫延髓、第四脑室的后脑先天性畸形[1]。脊髓空洞症为Chiari畸形常见并发症，临床症状根据受压部位不同而表现多样。手术是首选治疗方法，美国神经外科医师协会一致认为无临床症状的Chiari畸形患者宜采用保守治疗，而对于有临床症状的Chiari畸形者应采取手术治疗[2]。本研究回顾了1例Arnold-Chiari畸形合并脊髓空洞症患者的围手术期护理措施，现报告如下。

1 临床资料

患者女，19岁，颈神经根、延髓、上颈髓损害，肩部活动受限，运动、咳嗽及牵拉加重，尤其是左肩部常有坠重感。患者小鱼际肌萎缩，双手小拇指及无名指肌无力，手指不能并拢。此外，患者双侧上肢痛觉减退，触觉、温觉存在。诊断为“Chiari畸形伴脊髓空洞症”，2018年11月20日在医院神经外科行全麻下后颅窝减压术。患者术中未出现延髓损伤，术后恢复良好，于2018年11月28出院。

2 护理

2.1 入院评估

术前脊髓神经功能评估可以作为术后评价神经功能恢复的指标[3]。护理人员应做好患者痛、温、触觉的评估，预防术中安全事故的发生，保证患者住院期间的医疗和护理安全。

2.2 心理护理

科室成立心理干预小组，与患者家属一起开导患者，运用通俗易懂的方式讲解疾病相关知识，告知患者手术治疗可以解除神经压迫，强调精细动作恢复离不开术后功能锻炼，医院康复锻炼小组会全程指导患者开展康复训练。

2.3 术前训练

2.3.1 俯卧位适应性训练

术前俯卧位训练可提高患者术中俯卧位的耐受度。患者入院后，责任护士有计划地指导患者进行俯卧位的耐受性训练，开始时每次20～30 min，之后逐渐延长至2～4 h。

2.3.2 颈托佩戴和轴线翻身

研究[4]表明，C1-3颈段脊柱稳定性下降和体位不当易造成延髓损伤。护理人员耐心讲解颈部制动和轴线翻身的重要性，积极预防头颈部过度后仰导致脑干受压而引起的呼吸骤停。责任护士帮助患者选择合适的颈托并购买柔软舒适的小毛巾，用于佩戴颈托时放入，以减轻颈托引起的压迫感。另外准备4包食用盐(500 g/包)和2条毛巾(78 cm×34 cm)，运用毛巾包成2组盐袋(2包/组)，用于患者术后床上平卧位时固定颈椎。

2.3.3 有效呼吸和咳痰

小脑扁桃体下疝入颈椎管内，导致延髓和上颈髓受压，影响患者呼吸功能，严重时可引起呼吸困难。护理人员指导患者进行呼吸训练，确保患者掌握正确的咳嗽、咳痰方法。呼吸训练内容包括腹式呼吸训练、缩唇呼吸训练、吹气球练习。

2.4 术后护理

2.4.1 密切观察呼吸情况

由于手术操作可能会刺激延髓区，影响呼吸功能，且全麻术后患者可能存在不同程度的呼吸抑制，因此术后监测患者呼吸功能意义重大。本例患者术后24 h内入住NICU监护室，给予持续呼吸功能监测。

2.4.2 并发症护理

2.4.2.1 切口护理： 严密观察切口情况，判断有无脑脊液漏。如有渗血、渗液及污染，应及时通知医生处理并更换敷料。另外，做好体位管理，协助患者取侧卧位，避免流汗导致切口污染。告知患者如何保持切口干燥，积极预防颅内感染。

2.4.2.2 引流管护理： 保持引流管通畅，避免引流管牵拉、打折或弯曲，观察引流液的颜色、性状、量。严格无菌操作，及时更换引流袋。患者外出检查时，护理人员应妥善固定管道，防止脱落。引流袋水平位置不应高过切口，防止引流液逆流造成感染。

2.4.2.3 颈部制动的护理： 由于 Chiari畸形后路减压术后约79%的患者存在寰枢关节不稳定[5]，因此体位护理中轴线翻身和颈部制动意义重大。术后颈部制动应注意以下几点：①搬动患者时，由一人托住颈部，保证患者颈部和身体整体移动。②去枕平卧时，可以将制作好的盐袋固定于颈部两侧。③侧卧位时，肩部与头枕同时垫软枕，确保肩颈保持在同一水平，同时将干毛巾对折后卷成小卷垫入颈托，避免颈部悬空。④术后1周患者可尝试着坐起，逐渐下床活动，但必须佩带颈托，避免颈部过度活动。在颈托内侧垫一小棉毛巾，提升患者舒适度的同时也可以起到吸汗的作用。佩戴颈托时，护理人员应经常检查颈托后皮肤有无出汗、红疹，询问患者有无瘙痒感。出汗后及时用温水清洗颈部皮肤，再用干毛巾擦干，保持颈部干燥。

2.4.3 功能锻炼

2.4.3.1 住院期间功能锻炼： 住院期间早期开展功能锻炼能促进术后康复。患者双侧小指运动功能恢复是一个漫长的过程。科室成立专业的康复小组，术后2 d协助患者针对感觉较差的左上肢做等长收缩运动，定期(30 min/次，3次/d)按摩活动障碍的肢体，以促进血液循环。针对患者双手小手指无力的情况，护理人员指导患者做手指精细运动，开展手指“走路”训练，包括走“一”字、“米”字、“8”字、“五角星”“S”型路线等。

2.4.3.2 家庭锻炼： 告知患者家庭锻炼的方法，例如将手浸泡在40～50 ℃的温水中进行手指的主、被动屈伸锻炼运动，利用水温促进血液循环，缓解肌肉痉挛，同时水的浮力作用可以使运动变得相对容易。患者也可以设计自行喜欢的指尖运动，如转核桃、写字、绘画、绣花、编织、弹琴、下棋、捡物等。

2.5 出院随访与加强复诊

通过微信平台和患者保持联系，每周询问患者功能锻炼的情况，加强患者复诊的依从性。住院期间强化患者对疾病康复的认知，告知患者手指功能锻炼和及时复诊同样重要。复诊时先由医生评价家庭锻炼的效果，康复专科护士然后根据患者具体情况制定后续的训练方法，调整锻炼强度和频次，确保患者每次复诊时都能有所收获，增加锻炼信心。

3 讨论

本例患者处于青春期，内心较为敏感，如何让患者了解自己的病情的同时能够主动配合治疗和功能锻炼，是临床护士需要面对的难题。提高患者治疗和康复依从性需要责任护士具备丰富而实用的临床专业知识以及良好的沟通能力，让患者对治疗产生信任感。另外，Chiari畸形手术治疗仅能缓解脑组织压迫，但功能康复是一个需要长期坚持的过程，需要护理人员为患者制定操作简单、有效且能长期在家庭内开展的训练方法，并加强患者复诊依从性，这样才能让患者得到真正意义上的康复。