1例机械通气患者并发压疮的护理

解艳丽, 赵 敏, 高明杰

(战略支援部队特色医学中心 干部病房, 北京, 100101)

压疮是身体局部组织长期受压，导致血液循环障碍，不能适当供给皮肤和皮下组织所需营养，造成局部组织失去正常功能而形成溃疡和组织坏死，进而导致局部组织溃烂坏死[1]。压疮常见于长期卧床、年老体弱、过胖或过瘦以及二便失禁的患者[2]，好发部位为经常受压的骨隆突处，如肩胛骨突处、骶尾骨处、股骨大粗隆处、坐骨结节部、足跟或枕后部等。医院收治1例重症肺部感染合并多种基础疾病行机械通气治疗的患者，患者入院时伴有压疮，医护人员实施清创、红外线照射、局部换药配合等措施，避免局部组织受压，给予全身营养支持，积极预防和控制感染，干预2周后患者压疮愈合。现将护理体会报告如下。

1 临床资料

患者男，84岁，身高167 cm，体质量40 kg，2015年9月26日因“重度肺部感染”收治入院。既往有老年痴呆、中度贫血、低蛋白血症等病史；有前列腺癌史，经放化疗治愈；有脑梗死病史，因脑梗死后肢体活动障碍一直处于卧床状态。入院诊断为重度肺部感染，压疮伴感染，行机械通气治疗。体温(T)39.0 ℃，心率120次/min，呼吸30 次/min，收缩压/舒张压92/ 60 mm Hg。患者一般情况差，痴呆面容，被动卧位，全身营养不良，饮食量少，只能进食少量半流食，大小便失禁。听诊肺部双侧湿啰音，吸痰见黄色粘痰，但不易吸出。患者全身多处出现压疮，其中骶尾部有3.0 cm×3.0 cm皮肤破溃，创面可见脓液和黄色腐肉，并伴有恶臭，伤口周围组织红肿明显。其余左右髋骨、右侧肩胛骨部位局部皮肤完整，局部可见红斑，压之不褪色。根据压疮分期，骶尾部为Ⅳ期压疮，左右髋骨、右侧肩胛骨部位为I期压疮。血常规：白细胞15.6×109/L，中性粒细胞百分比87%，红细胞计数3.08×1012/L，血红蛋白79 g/L，白蛋白33.4 g/L。收治入科室后，患者出现咳嗽、咳痰、喘息加重等症状，血氧饱和度(SpO2)下降至70%，给予气管插管呼吸机辅助呼吸，给予全身抗感染治疗、营养支持及压疮局部治疗。治疗10 d后，患者感染症状得到控制，生命体征平稳，左右髋骨、右侧肩胛骨部I期压疮6 d后愈合，骶尾部IV期压疮2周后完全愈合，周围正常皮肤未发生新的压疮。

2 护理

2.1 护理重点分析

本例患者皮肤完整性受损，与患者长期卧床、肢体功能障碍、大小便失禁及重度消瘦有关；营养失调，每日摄入量低于机体需要量，与饮食量少、饮食结构不合理有关；体温过高，与感染有关。患者基础疾病较重，长期卧床，自主活动少，同时骶尾部压疮严重，局部皮肤及黏膜血液循环差。此外，低蛋白血症、中度贫血等多种因素均不利于压疮的恢复。因此，本例患者的护理重点在于加强创面、卧位、失禁及营养的护理，积极控制感染，促进压疮愈合。

2.2 护理措施

2.2.1 皮肤护理

2.2.1.1 创面护理： 患者左右髋骨、右侧肩胛骨部存在I期压疮，用生理盐水常规清创后，覆盖美皮康敷料保护，使用垫压气圈，避免局部受压。美皮康敷料贴属于泡沫敷料，质地柔软，可减轻组织压力，使压力均匀地分布在敷料表面，降低皮肤表面压强，有效保护周围易损皮肤[3]。敷料3 d更换1次，如出现皱褶、卷边或破损时应及时更换。干预6 d后，患者创面愈合。

本例患者骶尾部压疮最严重。水胶体敷料能够确保伤口湿润，加快自溶性清创速度，提供湿润伤口环境，保护外露骨膜，防止其坏死[4]。此外，使用水胶体敷料还能够减少受压部位剪切力，吸收皮肤分泌物，保持皮肤正常pH值[5]。创面清洗和换药方法：用生理盐水冲洗创面，去除创面坏死组织，对于不易清除的坏死组织，运用水解胶涂抹于局部创面，厚度为20～30 mm，然后覆盖美皮康敷料，隔日换药1次。待坏死组织软化后分次行清创处理，去除伤口处失活的组织。换药3次后，该例患者创面肉芽组织红润，给予覆盖水胶体敷料，隔3 d换药1次，直至伤口愈合。

在使用水胶敷料的同时，护理人员运用物理干预方法促进骶尾部压疮愈合。①红外线照射：红外线照射可促进局部血液循环，有利于组织再生、修复[6]。本例患者伤口局部感染严重，每次换药处理时均运用红外线照射创面5～10 min，高度距离皮肤表面约40 cm。照射时护理人员应密切观察患者反应，随时调整烤灯高度，防止灼伤皮肤。②氧气吹拂：患者长期卧床，局部组织缺血缺氧导致溃疡坏死。科室根据患者病情给予氧气吹拂疗法，局部给予6～8 L/min 氧气呈环形直接吹拂局部创面。使用高流量氧气吹拂创面，可使局部氧压增大，提高局部毛细血管含氧量，改善血液循环，促进受伤细胞的恢复，有利于压疮的愈合[7]。

2.2.1.2 卧位护理： 患者入院时Braden评分为10分，属于高度危险。给予气垫床，受压部位贴美皮康减压敷料。协助患者翻身，妥善安置患者体位，患者身体空隙处垫软枕，背部放置楔形枕，降低骨隆突处皮肤所受的压力。半坐卧位时，为防止身体下滑，可在腘窝处放置软垫。建立床头翻身记录卡，每2 h翻身1次，缓解局部压力。如受压部位解除压力30 min后压红区域不褪色，应缩短翻身的时间间隔，每班护士严格交接患者受压部位皮肤情况。保持床单位清洁、干燥、平整无碎屑。每天坚持使用温水对患者全身皮肤进行清洗，可使用凡士林涂抹于受压的骨突部位，预防压疮发生[8]。

2.2.1.3 失禁护理： 根据患者病情，入科后给予留置尿管，引流尿液的尿袋每周更换1次，每日擦洗会阴部2次。采用柔软、吸水性好的卫生纸折叠呈长方形置于患者肛门部，每次翻身时注意检查，有粪便从肛门口溢出时，应及时用温水清洗，并涂抹鞣酸软膏保护肛周皮肤。

2.2.2 营养支持

营养支持是促进患者康复的关键，也是预防压疮的重要手段。营养不良会延迟创面的愈合，降低机体免疫力[9]。本例患者因饮食量少，吞咽功能下降，蛋白质及营养摄入不足，导致发生严重的营养不良。入科后遵医嘱给予留置胃管，通过鼻饲管积极补充营养和水分。给予高蛋白、高热量、高维生素及易消化的食物，每日4 餐，每餐250 mL，以≤30 mL/min的速度注入鼻饲管。本例患者还存在严重的低蛋白血症及贫血，遵医嘱给予人血白蛋白5 g、脂肪乳注射液250 mL、氨基酸注射液250 mL静脉滴入等营养治疗，以增强机体抵抗力及组织修复能力，改善患者全身状况，促进伤口愈合。经过7 d治疗，患者白蛋白水平上升至52.7g/L；3周后体质量逐渐上升至43 kg，BMI指数由入院时的14.34 kg/m2上升至15.42 kg/m2。

2.2.3 控制感染

2.2.3.1 创面感染护理： 患者入科时白细胞计数15.6×109/L，且伴有高热，创面有脓液并伴有恶臭。遵医嘱给予注射用头孢哌酮钠/舒巴坦钠(舒普深) 3 g，每8 h行1次静脉滴注，积极抗感染治疗，同时对创面进行清创，运用红外线、氧气吹拂等治疗，治疗操作时严格遵守无菌操作。

2.2.3.2 呼吸道护理： 患者气道内分泌物较多，不能自主咳出。护士应增加吸痰频率，吸痰时严格无菌操作。定时协助患者翻身叩背，促进痰液的排出。口腔护理2次/d，积极预防呼吸道感染。为了避免交叉感染，将患者安置在单独病房内接受治疗，保持病房空气流通，开窗通风2次/d，房间紫外线消毒2次/d，30 min/次。经过3 d治疗，患者白细胞已下降至正常范围。

3 讨论

压疮是皮肤及皮下组织由于压力或复合有剪切力或摩擦力作用而发生在骨隆突出的局限性损伤。本例患者长期卧床，不能自主翻身，而且大小便失禁，若护理不当，骶尾部伤口极易受到粪便污染，进而导致压疮难以愈合。另外，本例患者极度消瘦，同时患有中度贫血、低蛋白血症等疾病，导致创面愈合更加困难。科室积极治疗原发病，加强基础护理及营养支持。其次，根据伤口评估结果制定合理的伤口护理措施。严格无菌操作，彻底清除坏死组织，利用红外线照射保持局部皮肤干燥，同时运用氧气环状吹拂创面，可以抑制细菌生长，减少分泌物。红外线局部照射可以扩张局部血管，增加血管的通透性，促进局部血液循环，加速渗出液的吸收[10]。局部氧疗可在创面形成高氧的环境，增加局部组织的供氧，有效的改善局部创面缺血、缺氧状态，使坏死组织氧化分解，促进正常组织细胞氧合，从而加快细胞的新陈代谢，加快创面愈合[11]。此外，氧疗还能在皮肤溃疡面形成一层薄痂作为保护膜，缩短压疮的愈合时间[12]。水胶体敷料由亲水性的明胶、果胶和羧甲基纤维素混合组成，透气性能好，薄且有弹性，有一定的气垫作用，可以使受压部位有良好的血液循环，从而有效预防压疮的发生及发展[13-14]，减轻皮肤的疼痛，增进患者的舒适感，进而提高患者的依从性和耐受性。上述压疮护理方法的综合运用，能够促进患者伤口愈合，减轻患者痛苦，为后续治疗提供保障。