横纹肌溶解症患者的集束化护理体会

吕 健, 周 群, 王凌雁, 张晓震, 魏凤琴, 倪海滨

(江苏省中西医结合医院 急诊科, 江苏 南京, 210028)

横纹肌溶解症是横纹肌损伤，横纹肌细胞膜完整性遭到破坏，细胞内容物如肌红蛋白、酶类、肌酐等漏出进入血液循环引起的一组综合征，多伴有急性肾衰竭和代谢紊乱[1]。横纹肌溶解症多与药物、食物中毒以及肌肉损伤有关，而因进食小龙小导致的横纹肌溶解症病因尚不明，考虑与小龙虾体内不明毒素有关。本研究收集了128例进食小龙虾后出现横纹肌溶解症患者的临床资料，总结相关护理措施，现报告如下。

1 临床资料

2016年1月—2018年12月江苏省中西医结合医院急诊科共收治横纹肌溶解症患者128例，其中男58例，女70例，平均年龄(38.10±11.30)岁。患者发病前均有进食小龙虾史，进食小龙虾的时间为2～24 h。128例患者中有高血压病史5例，糖尿病史1例，系统性红斑狼疮等自身免疫系统疾病的1例，其余患者均体健，无基础疾病史。128例患者中发生胸背部疼痛39例，颈部疼痛28例，腰部疼痛26例，胸闷10例，四肢肌肉疼痛10例，腹痛6例，恶心呕吐5例，腹泻2例，尿色改变2例。128例患者入院时重症监护疼痛观察工具(CPOT)平均得分(3.20±0.60)分，疼痛数字评分法(NRS)平均得分(7.20±0.70)分，焦虑评分量表(SAS)平均得分(66.10±12.53)分。经积极治疗和护理后，128例患者CPOT、NRS以及SAS评分均降低，分别为(1.80±0.60)分、(3.80±1.10)分和(42.10±8.56)分。所有患者均痊愈出院，未出现急性肾功能衰竭患者

2 护理

2.1 水化和碱化尿液

所有患者经确诊横纹肌溶解症后均予开放2条静脉通路，使用输液泵控制流速。通路一给予钠钾镁钙葡萄糖注射液200 mL/h静脉泵持续泵入，24 h后改为100 mL/h泵入；通路二为碳酸氢钠注射液20mL/h微量泵持续泵入。护理人员每12 h检查1次患者血气分析及尿pH值，维持尿pH值>6.5[2]。

2.2 尿量管理

连续动态观察患者尿色、尿量，及时识别病情转归。在病情允许范围下，嘱患者增加经口摄水量，通过增加尿量促进肌酸激酶等代谢物排出。肌酸激酶明显升高者与患者沟通给予导尿，记录每小时尿量，保证每小时尿量≥100 mL；不同意导尿者嘱其记录尿量，发现尿量减少时及时汇报医生。

2.3 甘露醇和活性炭联合使用

目前小龙虾相关性横纹肌溶解症的病因尚未明确，多与小龙虾体内不明毒素有关，因此治疗采用甘露醇250 mL加活性炭30 g配置成活性炭混悬液[3-4]，嘱患者2 h内分次饮完，1次/d。甘露醇渗透压高，可以吸引出黏附于肠道壁皱褶中的不明毒素，随后被肠腔内活性炭吸附，避免毒素再吸收。治疗前，护理人员应开展相关宣教，提高患者配合度。本组患者中使用甘露醇和活性炭联合口服者，其肌酸激酶下降后均未发生肌酶数值反跳现象。

2.4 疼痛护理

89例患者均有不同程度的肌肉酸痛、乏力，其中主要集中在颈部、肩部、胸部和腰背部肌肉剧烈酸痛。护理人员应先采用CPOT和NRS评估患者疼痛状况[5]，针对性实施干预，具体措施如下。

2.4.1 尽量减少创伤性治疗频次： 由于治疗过程中需连续动态监测实验室指标以及短期内持续大量的输液治疗，针刺频率较高。护理人员应合理分配化验项目，减少有创抽血次数，予患者开放静脉时优先选择20G型号留置针，尽量减少肌肉注射，使用静脉通路给药。

2.4.2 舒适度干预： 调整床单元角度，为患者提供舒适体位，减少因体位不适而增加的翻身次数；身体受压部位给予体位垫、美皮康等防压力性溃疡敷料保护，避免患者因疼痛保持持续体位引起的压力性溃疡；翻身时，为避免加重肌肉的损伤，尽量避免拍背及按摩[6]。

2.4.3 镇痛药物干预： CPOT2分以上或NRS6分以上者予瑞芬太尼镇痛，持续静脉2～5ug/kg.h泵注，动态进行COPT/NRS疼痛评分，根据评分及时调整用药剂量；护士在使用镇痛药过程中需注意观察患者呼吸动度及肌力水平，防止呼吸抑制等不良反应。

2.5 心理干预

护理人员积极与患者沟通，协助患者熟悉周维环境，治疗时采用屏风遮挡，保护隐私，并留1名家属陪护，减轻患者紧张、焦虑情绪。护理人员在交流过程中可合理运用肢体语言如微笑、鼓励的眼神等，给予患者鼓励，分散患者注意力，减轻患者疼痛程度。护理人员需要密切关注患者的心理变化，采用SAS量表评估患者焦虑程度，采取相应的处理措施。若患者焦虑评分量表>50分，则在心理干预的基础予以右美托咪定微量泵持续泵入治疗。

2.6 健康教育

横纹肌溶解症并非临床常见病，大多数患者对该病相关知识认知不足，加深了患者恐惧心理。因此，除了常规的健康宣教外，科室还自制了横纹肌溶解症相关告知书，告知书内容包含了横纹肌溶解症的概念、发生的常见原因、治疗方法、相关进食等，此外还重点介绍了横纹肌溶解症治疗过程中相关指标的变化，通过案例展示，提高患者治疗信心。

3 讨论

横纹肌溶解症常伴有代谢紊乱和急性肾功能衰竭，病情凶险，因此，及时采取针对性的防治措施意义重大。本组128例横纹肌溶解症患者及时采取滴定式水化、碱化尿液、甘露醇活性炭联合使用吸附不明毒素等干预措施，并密切监测患者尿色、尿量及电解质、血气分析变化，通过镇痛、心理护理、健康教育等集束化护理干预措施，最终所有患者均痊愈出院。集束化护理是集合了一系列有循证基础的护理措施对疾病进行相关干预，充分提高治疗和护理效果。因进食小龙虾导致横纹肌溶解症的集束化护理着重点在于防止肾损伤、排解毒性、减轻疼痛和缓解心理负性情绪。首先，护理人员通过量化滴定以充分水化，促进肌酶从肾脏排泄，同时注重碱化肾小管，防止小管结晶，降低了肾损伤发生率。其次，考虑到进食小龙虾导致的横纹肌溶解症与毒素有关，故采用甘露醇和活性炭联合排毒，甘露醇活性炭混悬液较多应用于急性有机磷农药中毒，利用甘露醇口服后在肠道内形成高渗环境，从而阻止肠道对毒素的吸收，并促进肠蠕动达到导泻排出毒素的作用，而活性炭吸附性强，两者联合使用可达到加快毒物排泄的效果。横纹肌溶解症多表现为不同部位的疼痛，因此疼痛干预是其护理重点之一。护理人员通过评估，确定患者疼痛程度，进而实施针对性疼痛干预，取得良好效果。横纹肌溶解症的发生导致患者心理情绪发生变化，多表现为焦虑、紧张、恐惧等负性情绪，严重影响治疗进程。因此，积极评估患者心理状态，缓解其消极情绪，对提高治疗依从性，促进患者康复具有重要作用。