腹腔镜下胆道镜联合钬激光碎石术与传统开腹术治疗胆管结石疗效的Meta分析

仝麟龙，张俊杰

（郑州人民医院 普外三科，河南 郑州 450000）

胆管结石是临床胆结石的一种，成因较为复杂，且发病率及术后残石复发率较高，取净率低，是胆管癌的危险因素之一[1]。手术治疗为肝内外胆管结石的主要治疗方案，传统的开腹手术胆总管切开取石具有一定的盲目性，手术创伤大，术后并发症多且术后结石残留复发率较高。随着微创外科的发展，胆道镜下钬激光碎石术为治疗复杂性肝内外胆管结石的治疗开辟了新的道路[2]。尽管越来愈多的研究表明腹腔镜联合胆道镜钬激光治疗复杂性胆管结石具有降低结石残留及减少并发症发生率等优点，但仍缺乏对其疗效的系统分析。本研究通过对腹腔镜下胆管镜联合钬激光碎石术与传统开腹手术治疗胆管结石疗效对比的文献进行Meta分析，旨在探讨两项手术方式的安全性和疗效等方面的差异，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 文献来源及纳入标准

通过计算机检索中国知网、万方数据库、维普数据库、Pubmed及Web of science等数据库，时间设定为2013年-2018年5年内关于腹腔镜下胆管镜联合钬激光与传统开腹手术治疗胆管结石的对照研究。中文检索词含：胆管结石、腹腔镜、胆道镜及钬激光等，英文检索词含：calculus of bile duct、choledocholithiasis、laparoscope、choledochoscope及holmium laser等。

文献纳入标准：①患者均经过B超、CT、磁 共振 胰胆管 造影（magnetic resonance cholangiopancreatography, MRCP） 及 经 内镜逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde colangiopancreatography, ERCP）等影像学检查确诊为胆管结石，包括肝内外胆管结石、胆总管结石，合并胆囊结石与否、既往胆囊切除史并未有影响；②文献研究类型为随机对照试验（randomized trial controlled, RTC），试验组与对照组在性别、年龄及病情等一般资料上差异不具有统计学意义；③ 文献均为腹腔镜下胆道镜联合钬激光与传统开腹手术的对比，开腹手术中可使用胆道镜作为辅助手段且并未使用钬激光，术中切除胆囊与否并未有影响。排除标准：①非腹腔镜下胆道镜联合钬激光与开腹手术的比较；②文献中提供有效数据较少，不具有可比性；③重复发表的文献。

1.2 文献质量评价

分别由两位研究组成员筛选文献进行质量评价。对于有分歧的文献，通过讨论决定是否纳入分析。采用Newcastle-Ottawa Scale（NOS）评分量表[3]分别从病例组和对照组的选择、病例组与对照组可比性及接触暴露评估方法3个方面，对纳入的文献进行质量评价，0～4分为低质量研究，5～9分为高质量研究。

1.3 数据收集

收集纳入文献的数据，包括第一作者、发表年份、样本量、性别比例、年龄、手术时间、术中出血量、残石率及术后并发症发生率等。

1.4 统计学方法

采用Review Manager 5.3软件对所有数据资料进行Meta分析。各研究结果之间的异质性采用χ2检验，若异质性较大（P＜0.1，I2＞50%），采用随机效应模型；反之（P＞0.1，I2＜50%）则采用固定效应模型。计量资料采用优势比（odds ratio,OR）为效应指标，各效应量均以95%置信区间（95%CI）表示，P＜0.05为差异有统计学意义。采用漏斗图分析是否存在发表偏倚。

2 结果

2.1 纳入文献情况

初检出195篇文献（其中中文文献158篇，英文文献37篇），根据纳入与排除标准，通过阅读文献题目、摘要、全文内容共筛选出17篇文献纳入Meta分析。纳入文献的基本资料及NOS评分如表1所示，共纳入1 521例患者，其中腹腔镜组766例，开腹组755例。

2.2 纳入文献Meta分析

2.2.1 手术时间比较 共有16篇文献[4-17,19-20]报道了手术时间，腹腔镜组的样本量为710例，开腹组的样本量为703例，各研究组之间存在异质性（P=0.000，I2=96%），采用随机效应模型。通过Meta性分析结果显示，腹腔镜组的手术时间明显短于开腹组，差异具有统计学意义［OR=-26.56，95%CI=（-27.98，-25.14），P=0.000］。见表2。

2.2.2 术中出血量比较 共有8篇文献[7,10,13-16,19,20]报道了术中出血量，其中腹腔镜组共有347 例，开腹组有342例，各研究之间存在异质性（P=0.000，I2=95%），采用随机效应模型。Meta分析结果显示，腹腔镜组术后出血量明显少于开腹组，差异具有统计学意义［OR=-2.76，95%CI=（-3.70，-1.82），P=0.000］。

2.2.3 术后残石率比较 共有15篇文献[5-12,14-20]报道了术后残石率，其中腹腔镜组共有693例，开腹组共有689例，经统计学检验，各组之间不存在异质性（P=0.510，I2=0%），故采用固定效应模型。Meta结果分析显示：腹腔镜组的术后残石率明显低于开腹组，差异具有统计学 意 义［OR=0.15，95%CI=（0.10，0.21），P=0.000］。见表2。

2.2.4 术后并发症发生率比较 共有17篇文献[4-20]报道了胆管结石手术后存在的并发症，包括伤口感染、胆道出血或损伤、胆瘘、肝功能异常、胸腔积液及肠梗阻等，各组之间经过统计学检验，发现并无异质性（P=0.200，I2=45%），采用固定效应模型。Meta结果显示：开腹组的术后并发症发生率明显高于腹腔镜组，差异具有统计 学 意 义［OR=0.24，95%CI=（0.17，0.33），P=0.000］。见表2。

表1 纳入文献基本信息及NOS评分

续表1

表2 各结局指标Meta分析结果

2.2.5 发表偏倚分析 通过术后残石率的漏斗图来分析文献发表偏倚，如图1所示。图像左右基本对称，说明本Meta分析入选的文献无明显的发表偏倚。

图1 术后残石率漏斗图

3 讨论

胆管结石是肝胆外科常见的临床疾病，在我国发病率较高，难以根治且复发率较高。尤其是肝内外复杂性胆管结石更易并发肝脓肿、胆管炎等多种疾病，最终进展为胆管癌。临床上常用的常规治疗方法为胆总管切开取石术+T管引流，但残石率及术后复发率均较高。由于创伤较大且胆道探查取石具有一定的盲目性，容易造成胆管损伤、胆漏等术后并发症的发生[21]。随着现代微创技术的不断发展，胆道镜在肝胆外科尤其是肝内外胆道结石中的临床应用，更是大大降低结石残留率和再手术率。但对于一些复杂肝胆管结石，尤其是当胆管狭窄或结石较大发生嵌顿，仅通过胆道镜取石篮无法取净结石，需要通过碎石后取出。临床上常用的机械碎石、超声碎石及液电碎石等技术效率低且增加了患者的痛苦，导致使用受限[22]。而钬激光能够快速粉碎各种成分的结石，达到安全取石的目的，同时还具有穿透力度浅、对胆管壁组织及肝脏组织损伤小及应用电凝和切割功能对狭窄胆道进行切割解除狭窄等优点[23-24]，钬激光碎石为肝胆管结石的治疗开辟了一条新的道路。

本文对17篇病例对照研究进行Meta分析，结果显示腹腔镜联合胆道镜钬激光与传统开腹术（可使用胆道镜，未使用钬激光）相比，腹腔镜手术的手术时间、术中出血量、术后残石率及术后并发症的发生率均显著低于传统开腹术，这与以往的研究结果较为一致[7,10]。提示腹腔镜联合胆道镜钬激光碎石术疗胆管结石具有缩短手术时间、减少术中出血量、提高结石取净率及降低术后并发症的发生率等优势，其原因可能是：在腹腔镜和胆道镜的直视下，钬激光能够快速有效地碎石而安全取石，提高了取石效率，同时无需进行胆总管缝合及T引流管的置入，缩短了手术时间，降低了术中出血量和结石的残留率；同时微创手术切口小，操作精细对机体的副损伤较小，钬激光穿透力度较浅，减少了对胆道的机械损伤，降低出血量和患者术后疼痛等并发症的发生率。

总之，腹腔镜联合胆道镜钬激光在治疗胆管结石的疗效和安全性方面均优于开腹术，值得进一步在临床推广。但并非所有患者均适合行腹腔镜联合胆道镜钬激光碎石术，临床上应充分考虑患者的身体指征，选择合适的治疗方案。但本研究纳入的文献均为中文文献，尚未检测到相关的英文文献，因此本研究结论仍需要大样本多中心高质量的病例对照研究进一步验证。