不同膀胱锻炼方法对全膝关节置换术后尿潴留的影响

刘帆，尹晓莉，孔维维，刘春霞，安磊磊，蒋作丁

1.兰州大学第二医院，甘肃 兰州 730000；2.兰州大学护理学院，甘肃 兰州 730030

随着社会人口老龄化的进展，因关节疾病行人工 关节置换术的患者也在逐年增多。 全膝关节置换术(total knee arthroplasty，TKA)是治疗终末期骨性关节炎最可靠的方法， 已被患者广泛接受， 能效缓解膝关节疼痛，改善膝关节功能，提高患者满意度[1]。 尿潴留是该手术后常见并发症之一，在诱导排尿失败的情况下，只能采取保留导尿。 保留导尿不仅增加患者的痛苦，还增加泌尿系感染的机会，而泌尿系感染是导致人工关节置换术后感染的常见原因[2]。 为了寻求治疗该并发症的有效方式，该研究选取2017 年1月—2018 年1 月来兰州大学第二医院骨科行全膝关节置换术且术后存在尿潴留的患者120 例为研究对象，比较了3 种不同膀胱锻炼方法对尿潴留的缓解情况，取得满意效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象

选取来该院骨科行全膝关节置换术且术后存在尿潴留的患者120 例为研究对象， 所有患者自愿参与试验调查，并签署了同意书。研究方案已通过医院伦理委员会伦理审查。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①经X 线诊断为膝关节炎并行TKA；②存在尿潴留症状。 ③年龄40～80 岁；④自愿参与该研究，签署知情同意；⑤意识清楚，具有基本的阅读和书写能力。 排除标准：①尿道梗阻，前列腺肥大等相关手术导致尿潴留者；②严重的心、肝、肾疾病。③合并其他严重感染者。 剔除标准：①中途退出的患者。 ②问卷缺失或相关信息记录不全者。

1.3 分组

用随机数字表法将其分成3 组，在常规全膝关节置换护理基础上，试验组共40 例行腹肌、盆底肌、膀胱肌锻炼联合膀胱治疗仪康复疗法，对照I 组39例，行个体化开放性尿管被动膀胱训练，对照II 组41 例行定时开放尿管被动膀胱训练。 其中，试验组男患者22 例，女患者18 例，年龄最大者75 岁，最小者48 岁，平均年龄为（61.5±6.4）岁；对照I 组男患者21 例，女患者18 例，年龄最大者73 岁，最小者51岁，平均年龄为（62.7±7.1）岁；对照II 组男患者22例，女患者19 例，年龄最大者76 岁，最小者44 岁，平均年龄为（63.5±6.8）岁。 3 组患者性别、年龄等一般情况差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.4 干预方法

在进行手术前，医护人员对患者依照无菌导尿技术标准进行相关工作，使用16 号双腔气囊导尿管，并在其中注入生理盐水10 mL 后将导尿管固定，同时对患者做好心理护理工作，在手术之后，留置导尿管1～3 d，护士每天按时清洗患者外阴，及时更换引流袋，并给与及时健康宣教，告知患者多喝水的重要性，所有患者的导尿管训练，记录工作，膀胱训练均由我科经过专门训练的护理师统一进行，观察患者首次自行排尿时间、残余尿量及排尿效果并加以记录。 当患者膀胱充盈的时候，应该及时移除导尿管，并告知患者立即排尿，避免膀胱过充，患者精神紧张，进而影响排尿功能的恢复。

①试验组：在术后常规护理干预下，进行腹肌、盆底肌、膀胱肌锻炼联合膀胱治疗仪进行康复训练：在留置导尿管24 h 后，有规律的锻炼，吸气收缩，呼气放松。每次进行3 min,每次进行10 组。依照患者实际情况，安排4～6 次/d，固定时间诱导盆底肌和协同肌训练，例如直腿抬高，半仰卧起坐等等，每天早晚各进行1 次，每次进行30 min。 与此同时，结合膀胱治疗仪对患者进行康复训练：治疗仪上有4片电极，分别为绿色+，绿色-，红色+，红色-。对患者进行系统性训练以前，检查膀胱位置，并于膀胱左上角皮肤投影出贴上绿色+电极片，于“绿色+”电极和“绿色-”电极之间贴上“红色+”电极片。 于骶尾关节处3～10 cm 贴上“红色-”电极片。 将密度参数和强度调好以后， 依照患者耐受程度， 将强度以由小到大的方式进行调节（输出脉冲波强度，0～99），密度参数从低到高调节（每秒输出脉冲波强度，16～75 可变）。 通常情况下，强度范围在32～50，密度参数为16～30。遵循强度值≥密度参数的原则。在调整强度和密度的时候，认真观察患者的相关反应，每次治疗时间控制在30～40 min，在进行治疗的同时，鼓励患者有意识的做出排尿动作，这样能够将尿道括约肌开放，并准备好尿壶。

②对照I 组：在术后常规护理干预下，行个体化开放性尿管被动膀胱训练方式，也就是依照患者实际情况，制定出不同的膀胱训练方式，留置导尿管24 h 之后夹闭尿管，当患者自述存在尿意的时候，开放尿管，告知患者自行排尿，减少其膀胱残尿，2 d之后将尿管拔除。

③对照II 组：41 例患者在术后常规护理干预下，进行定时开放尿管被动膀胱训练，留置导尿管24 h 后，夹闭尿管2～4 h 后开放，2 d 后移除尿管。

1.5 观察指标

①首次自行排尿时间：记录患者拔出尿管后首次自行排尿时间。 ②残余尿量：术后第3 天在B 超下对残余尿量进行测量记录。 ③排尿效果：护士做好患者首次拔管后相关护理记录，以患者有尿意后可自行排尿为治愈， 患者有尿意时经辅助后自行排尿为显效。患者有尿意时经辅助措施后也不能自行排尿者为无效。总有效率=（治愈数+显效数）/总例数×100.00%。

1.6 统计方法

该研究数据使用SPSS 22.0 统计学软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示、计数资料用[n（%）]表示，研究对象首次自行排尿时间、第3天残余尿量比较采用单因素方差分析，排尿效果采用 χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究对象首次自行排尿时间

该研究显示试验组、对照I 组、对照II 组研究对象首次自行排尿时间分别为（129.6±40.2）、（177.6±55.8）、（224.4±72.6）min，3 组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表1。

表1 患者首次自行排尿时间比较[（±s），min]

表1 患者首次自行排尿时间比较[（±s），min]

注：* 表示试验组和对照I 组、对照II 组相比，差异有统计学意义（P＜0.05）。

组别首次排尿时间试验组（n=4 0）对照I 组（n=3 9）对照I I 组（n=4 1）（1 2 9.6±4 0.2）*1 7 7.6±5 5.8 2 2 4.4±7 2.6

2.2 研究对象术后第3 天B 超下的残余尿量

该研究显示试验组、对照I 组、对照II 组研究对象术后第3 天B 超下的残余尿量分别为（68.21±6.49）、（87.95±7.28）、（92.47±6.65）mL，3 组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表2。

表2 不同组研究对象的残余尿量比较[（±s），mL]

表2 不同组研究对象的残余尿量比较[（±s），mL]

注：* 表示试验组和对照I 组、对照II 组相比，差异有统计学意义（P＜0.05）。

组别残余尿量试验组（n=4 0）对照I 组（n=3 9）对照I I 组（n=4 1）（6 8.2 1±6.4 9）*8 7.9 5±7.2 8 9 2.4 7±6.6 5

2.3 研究对象的排尿效果

该研究显示试验组、对照I 组、对照II 组研究对象排尿有效率分别为97.50%、87.18%、78.05%，三组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表3。

表3 研究对象自行排尿效果比较

3 讨论

TKA 手术患者大多采用腰麻或硬膜外麻醉,因为人的排尿功能是受骶髓神经中枢和大脑皮层的中枢神经控制的,当腰麻或硬膜外麻醉时骶神经亦被麻醉且恢复较慢易出现术后尿潴留[3]。同时，术后由于体位变化不习惯卧床排尿、镇痛药物的使用、患者的心理因素等也容易导致患者排尿困难[4]，有研究报道，骨科患者术后发生尿潴留的患者占32.2%[5]。为此，医护人员对于尿潴留的防治进行了诸多研究[6]。尹同燕等[7]报道术前护理干预在预防人工全膝关节置换患者术后尿潴留发生以及提升满意度方面有良好效果。徐雅萍等[8]研究显示以精细化管理理念为指导,构建髋膝关节置换围术期的排尿管理流程,可以有效提高患者术前排尿训练的依从性,降低术后尿潴留的发生。邓宏伟等[9]学者运用综合护理干预（心理护理、保证导尿效果、术后镇痛、及时拔除尿管等）对患者术后首次排尿时间及术后残余尿量进行观察，结果显示：首次排尿时间干预组为（226.0±68.0）min，对照组为（283.0±73.0）min；术后第3 天残余尿量干预组为（113.2±86.5）mL，对照组为（167.5±103.1）mL，差异有统计学意义(t=-3.023、-2.259，P＜0.05)。 该研究运用腹肌、盆底肌、膀胱肌锻炼联合膀胱治疗仪给予干预，结果为首次自行排尿时间（129.6±40.2）min，较前者研究少于124.8 min，使患者泌尿系感染率更低。 第3 天残余尿量为（68.21±6.49）mL，与前期研究报道的（113.2±86.5）mL 相比，膀胱残余尿量减少了60%，舒适度高[10]。

综上所述，膀胱治疗仪利用了生物波，穿过患者皮肤，利用电极直接刺激逼尿肌，加快病变神经排尿功能的恢复，进而迟缓内括约肌，令膀胱中的尿液对尿道产生良性刺激，可增强患者尿意，对于自主排尿的恢复来讲，有着非常重要的现实意义存在。 对于行TKA 的患者，膀胱治疗仪联合腹肌、盆底肌、膀胱肌锻炼，能够在一定程度上减少术后尿潴留的现象发生，值得在临床中推广使用。