小龄听障儿童助听后声场ABR和声场行为测听的相关性研究

黎欢 鲍小欢 姚旭 胡益 沈毅 史文迪*

1宁波大学医学院（宁波315211）

2宁波市医疗中心李惠利医院耳鼻咽喉头颈外科（宁波315040）

3杭州仁爱耳聋康复研究院（杭州310000）

我国现有0-6岁听力残疾儿童13.7万人，其中需要适配助听器的儿童约占70%以上，听力障碍在健康新生儿中的发病率为0.1-0.3%，即每年新增约3万人[1]。近年来，随着新生儿听力筛查以及基因联合筛查的日益普及，小儿听力障碍的早发现、早诊断和早干预原则的广泛科普[2]，越来越多的听损幼儿在出生后3-6个月内发现并确诊听力损失。

然而，采用何种方法对助听器效果进行评估验证是目前小龄听障儿童干预的难点和挑战。该年龄段儿童均为语前聋，故临床上常采取行为测听的视觉强化测试来评估其助听效果，但因发育程度、配合时间以及听力技师技术水平等因素限制，多数患儿均无法较好地配合主观行为测试，故难以在短时间内通过行为测试来获得准确的助听听阈，从而无法准确评估助听效果[3-4]。因此，现仍需一种客观评估方法，可以验证听障儿童的助听效果。目前，click短声诱发的听性脑干反应（ABR）是临床工作中儿童听力检查最常用的客观检查方法[5]，但其主要反映2-4 kHz听力，频率特异性差。近年来，频率特异性Chirp ABR作为一种新的检测方法，能更好地对婴幼儿及儿童听力阈值做出评估，我们也在前期研究中对大龄儿童进行了验证[6-7]，本研究拟对同一批小龄听障儿童进行声场助听CE Chirp ABR反应阈和声场行为测听助听听阈测试，比较分析两者相关性，从而探讨在临床上运用声场CE Chirp ABR评估小龄听损儿童助听效果的价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2016年9月至2018年8月期间确诊为感音神经性听力损失患儿40例（80耳），其中男22名，女18名，左右耳各40耳；听力损失程度为中度和重度（患儿click ABR测试结果均为60-80 dBnHL），生理年龄在5-12月龄（平均年龄为8.96±1.97月）。入组患儿均有1个月以上的助听器佩戴史；均可配合行为测听（视觉强化）；测试前予以电耳镜检查，外耳道和鼓膜均正常；226声导抗检查结果均为A型，1000Hz声导抗为1B1G单峰型。

为了验证该测试方式在正常婴幼儿中的可行性和耐受性以及获取基线值，设置正常对照组，对照组为在妇产科举办的家长培训课堂中开展宣教工作，经婴幼儿家属知情同意，选取了15位听力正常（外耳道和鼓膜无明显异常、DPOAE各频率均引出、226Hz声导抗检查结果为A型，1000Hz声导抗为1B1G单峰型），月龄在5-10个月（平均年龄为8.8±1.22月），其中男8名，女7名，声场测试时分别用助听器耳样膏制作临时耳模密闭非测试耳（密封后声场给声，使用真耳分析放置在近鼓膜处的探管麦克风检测，临时耳模可衰减500-4000HZ声音20-28dB），对测试耳进行声场行为测听和声场ABR测试。

1.2 测试仪器与环境

两项测试都需要在本底噪声小于35dB（A）的隔声室内进行，同时要求声场扬声器中心正对助听器麦克风口，水平距离为1米，并用声级计进行校准。分别使用GSI61听力计和丹麦国际听力公司Ecplise25听觉诱发电位仪对同一婴幼儿进行助听后行为测听（视觉强化）和声场CE Chirp ABR测试。

声场设置及校准：使用HS5670型声级计对视觉强化声场进行校准，依据国家标准GBT4854.7-2008声学校准测听设备的基准零级第7部分：自由场与扩散场测听的基准听阈将声级计SPL测试值转换为HL值，在校准界面调整设备。使用Ecplise25听觉诱发电位仪连接声场后，通过调整功放参数再进行峰-峰值等效声压级（peSPL）校准转换为声压级（dB SPL），再对10位听力正常的我校大学生在安静睡眠情况下使用声场进行测定反应阈测试，测定强度标定为0dB nHL（dB nHL），并通过ER-3A耳机测试阈值与声场测得反应阈，差值在±5dB内。

两项测试时，助听器测试前一天均要求患者更换新电池，关闭助听器降噪、移频、方向性等功能，确定助听器佩戴后无啸叫，功能设置和参数调试两次测试时均保持一致。

1.3 测试步骤与方法

1.3.1 行为测听

使用GSI61型听力计，隔声室本底噪声小于35dB（A），声场用声级计进行校准。实验组佩戴助听器、对照组密闭非测试耳进行行为测听（视觉强化），扬声器给声，声信号为啭音，分别测定左右耳0.5、1、2、4 kHz的行为阈值，所有婴幼儿检测均为两位固定技师，均先进行可以准确配合的视觉强化测试后再进行声场CE Chirp ABR测试。

1.3.2 声场CE Chirp ABR

对所有受试婴幼儿均使用磨砂膏在前额近发际、鼻根、左右乳突进行脱脂处理，将记录电极放置于前额近发际处、接地电极放置在鼻根处、参考电极放置在同侧乳突处。测试皮肤电阻在1K-3KΩ之间。测试耳佩戴好助听器并开机，睡眠状态下测试，使用交替波刺激，刺激速率设置为21.1次/秒，叠加次数设置为1024次，使用扬声器给声，测试的起始强度为60 dBnHL，若引出V波，则降低10dB再次测试，若未引出V波，则升高10dB再次测试，每个强度分别进行两次测试，直到靠近反应阈，在阈值附近以5dB一档上下测试得出最终反应阈，再依次根据相同步骤测试做出0.5、1、2、4 kHz各频率的助听后反应阈值。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0软件进行统计分析，计算出正常婴幼儿CE Chirp ABR反应阈和行为测听听阈、听损患儿左右耳CE Chirp ABR反应阈值和行为测听阈值，并处理各频率CE Chirp ABR阈值和行为测听阈值的差值和相关系数（表2、表3），之后对0.5、1、2、4 kHz各频率进行相关性分析，并行相关系数t检验。

2 结果

由表1可见，正常婴幼儿进行声场行为测听、声场CE Chirp ABR均可获得准确阈值，说明正常儿童对本项实验测试的耐受性、配合程度以及准确性较佳，并且正常儿童的各频率行为测听听阈与声场CE Chirp ABR反应阈具有显著相关性（t=0.677、0.769、0.831、0.889，P＜0.05）。

由表2和表3可见左右耳助听后CE Chirp ABR反应阈和行为测听听阈，在0.5、1、2、4 kHz行为听阈在30-60 dBHL之间，CE Chirp ABR阈值在40-70 dBnHL之间，CE Chirp ABR阈值均高于行为助听听阈，两者均值之差约4-18dB。

表1 正常婴幼儿裸耳CE Chirp ABR反应阈和声场行为测听听阈的相关性Table 1 The correlation of hearing threshold between CE chirpABR and aided behavioral audiometry in different frequencies of normal infants

表2 左耳各频率助听后CE Chirp ABR反应阈和行为测听听阈的相关性Table 2 The correlation of hearing threshold between CE chirpABR and aided behavioral audiometry in different frequencies of the left ear

表3 右耳各频率助听后CE Chirp ABR反应阈和行为测听听阈的相关性Table 3 The correlation of hearing threshold between CE chirpABR and aided behavioral audiometry in different frequencies of the right ear

由表4可得出左右耳各频率CE Chirp ABR阈值和行为测听阈值的差值双耳高频的差值要小于低频，也提示高频相关性更强。

由结果得出，助听后声场CE Chirp ABR反应阈值和声场行为测听阈值在双耳各频率均有显著相关性。左耳0.5、1、2、4 kHz的阈值相关性（t=0.886、0.853、0.931、0.901，P＜0.05）；右耳0.5、1、2、4 kHz的阈值相关性（t=0.836、0.871、0.941、0.936，P＜0.05），其中在2 kHz时，左右耳相关系数最高，其次是4 kHz，由于部分患者4 kHz裸耳听力较差，助听后听阈行为测听和电生理声场测试均未引出，在0.5 kHz和1 kHz的相关性较低。

3 讨论

临床上在客观电生理检查时采用最多的声音是click声，在临床上Click ABR测试只能反映出耳蜗高频2-4kHz的听力情况，缺乏频率特异性。外因耳蜗自身的解剖特点，耳蜗顶部感知低频声音，耳蜗底部感知高频声音，声音在耳蜗内传播时先刺激蜗底高频部分，再慢慢传播到蜗顶刺激低频部分，从而出现行波延迟的现象，各频率段毛细胞兴奋产生的时间也不同，神经纤维无法在同一时刻进行放电，故产生的V波波形分化差且幅值低[8-10]。

国内外研究报告显示在临床上chirp声诱发的ABR用于客观评估可行性较高。Elberling等[11]以及李芳芳等[12]在研究短音和倍频程CE Chirp诱发的ABR比较时，选取了正常听力者进行测试研究，发现倍频程CE Chirp ABR和短音ABR相比，V波振幅高且潜伏期短。邹建华等[13]通过对22名听力损失儿童进行Chirp ASSR和行为测听检查，发现两者有比较明显的相关性，表明可用chirp声来评估助听效果。同样，魏凡钦等[3]对正常听力成人组13例（共26耳）和听力损失组117例（共168耳）分别进行Chirp ASSR测试和纯音听阈测试，结果显示两者都存在较高的相关性。上述研究均表明可用CE chirp声来评估助听效果。

然而，既往也有研究提示chirp诱发电生理测试在用于声场评估上存在局限。胡旭君[14]等人对感音神经性患儿依序先后配戴数字助听器和模拟线性助听器，分别进行主客观声场测试，分析比较其助听听阈评估效果，得出而模拟助听器主客观两者相关性较好的结论。本研究入选的听损儿童均佩戴全数字助听器，测试前均先调试助听器并关闭移频和降噪等功能，以尽量避免被数字助听器自动消除信号声。本研究结果表明在0.5、1、2、4 kHz各频率行为助听听阈与CE Chirp ABR助听反应阈均存在显著相关性（左耳0.5-4 kHz的阈值相关性为t=0.886、0.853、0.931、0.901，P＜0.05；右耳0.5-4 kHz的阈值相关性为t=0.836、0.871、0.941、0.936，P＜0.05），且相关系数较高，t值均大于0.8。可以为声场CE Chirp ABR运用于评估助听后效果提供临床参考价值。

本研究左右耳高频的相关性好于中低频率。推测可能的原因是：①CE Chirp由Claus Elberling教授[11]设计的一种设定时间函数（按时间排序给以不同频率成分的声音，使得声音同时到达相应频率的基底膜）的人工合成刺激声，理论上具有很好的神经刺激同步性，低频率的声音早发出，高频率的声音晚发出，克服了耳蜗特殊解剖结构引起的行波延迟，可以使得更多的听神经纤维同步放电，使得V波的波形分化更为明显，在临床上更好判断。②重振现象的影响。神经性听力损失其每个频率的重振幅度不一，而重振幅度较大的频率，反应波幅较高[9-10]。解剖学证明，螺旋神经节的神经纤维数量从底回至顶回递减，低频对应部位神经纤维密度较底周低[8-10]。可能在测试时，由于测试顺序一般都从低频部分开始，睡眠质量较差导致脑电反应的干扰对低频影响较大，受试者的睡眠状态很大程度影响最终结果[15]。因此低频电生理反应振幅较小，导致判断阈值偏高，此现象与进行裸耳电生理检测时低频ABR与ASSR同纯音测听的相关性低于高频相一致[2-3]。

表4 各频率CE Chirp ABR阈值和行为测听阈值的差值（x±s,dB）Table 4 The difference of hearing threshold average between CE chirpABR and aided behavioral audiometry in different frequencies

本研究应用CE Chirp声对中度和重度感音神经性听损儿童进行助听后ABR检测，并与行为测听听阈相比较，各个频率的ABR反应阈值比行为测听听阈高约4-18 dB。Pictor等[16]学者研究报道表明健听人声场条件下的反应阈在其行为听阈上10-30dBHL。吕渊等[6]学者对Chirp ABR阈值和行为测听阈值相关性研究，得出Chirp ABR阈值较行为测听阈值高9-18分贝。邹建华等[13]学者通过研究得出的差值为8-17dB。而本次实验结果相对吕渊等测试结果而言各频率Chirp ABR阈值和行为测听阈值差较小且离散度较高，这可能与实验中婴幼儿平均年龄偏小，在进行助听后行为测听所测的阈值偏高有关，由于自身心智发育不成熟，且注意力集中时间短[17]，不能像成人判断准确且配合默契，给声强度只有大于其听阈时才能引起明显的听觉反映，从而使得行为听阈值偏高，两者均值差偏小。

综上所述，助听后声场CE Chirp ABR反应阈和声场行为测听听阈在双耳各频率均有显著相关，按相关系数t值由高到低排列，频率分别为2 kHz、4 kHz、1 kHz和0.5 kHz。声场CE Chirp ABR作为客观测试评估婴幼儿助听听阈具有一定的可行性和准确性，对难以配合主观行为测听的小龄听损儿童助听效果评估提供重要参考。在今后的工作中，需要对声场CE Chirp ABR测试方法要增加样本量，加强临床研究，以期为听损儿童的早期干预提供更好的客观评估方法。