乳腺癌数字断层影像特征与中医辨证分型的相关性研究

王菲菲 陈文娜

1.辽宁中医药大学研究生学院 (辽宁 沈阳 110032)；2.*通讯作者：辽宁中医药大学 (辽宁 沈阳 110032)

乳腺癌是我国女性高发恶性肿瘤之一，目前最常用的治疗手段有手术、化疗、放疗、内分泌治疗等。近些年临床实践和实验研究表明[1]，中医药在治疗乳腺肿瘤，预防肿瘤复发和转移，改善乳腺癌患者生存质量等方面起到积极作用，所以对乳腺癌进行中医辨证分型，掌握其证型精髓，与影像学特征辨证统一，为乳腺癌的诊断与治疗提供新的思路。

1 资料与方法

1.1研究资料 收集2017年12月～2018年6月本院乳腺癌患者共计98例,均经病理确诊为乳腺癌。其中45例已绝经，53例未绝经，年龄在26～71岁，平均(52.4±9.8)岁，体重指数(BMI)18.6～29.5kg/m2，平均(24.5±4.7)kg/m2。本研究通过医院伦理委员会批准，参与者均了解本次实验并签订知情同意书。

纳入标准：①既往没有乳腺手术或外伤史；②病理确认为乳腺癌；③肝肾功能及造血功能无明显异常。

排除标准：①妊娠或哺乳期妇女；②合并心脑血管、肝、肾等重要器官严重疾病者；③乳腺区皮肤有破溃、流血、流脓等不适合压迫者；④存在第二种肿瘤(非乳腺癌转移)或有肿瘤病史者；⑤依从性差或不配合检查者。

1.2方法

1.2.1 数字乳腺断层检查DBT(digital breast tomosynthesis):

采用美国Hologic公司Dimension selenia全数字化乳腺X线机进行检查，每例进行常规内外斜位(medio-lateral-oblique ，MLO)及轴位(cranio-caudal，CC)数字断层摄影,显示有可疑病变又缺乏特征时,加局部点压摄影。检查过程中选择自动曝光参数控制照射剂量，并对患者采取有效的防护措施。DBT成像中，X线管先以0°为中心预曝光，确定乳腺检查中正确的曝光参数，然后在-7.5°～+7.5°范围内扫描乳腺，每旋转1°自动曝光1次，获得15张低剂量图像，再经计算机重建得到层厚为1mm的断层图像。

1.2.2 图像分析 由2名高年资乳腺影像诊断医师分别对患者的DBT图像进行分析解读，记录DBT检出病灶特征，包括肿块大小，边缘是否有分叶毛刺、及钙化灶的形态与分布情况，同时对肿块周围透亮环、乳头内陷、异常血管象、皮肤增厚、淋巴结肿大等间接征象进行记录。

1.2.3 中医辨证分型 参照国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》分为:1)肝郁气滞证表现为:寡言郁闷，易怒，咽干口苦，性情急躁或情志抑郁；胸闷胁胀,或伴经前期乳房作胀，乳房质硬，乳房皮色不变；苔薄,脉弦或弦滑。2)冲任失调证表现为:五心烦热，午后盗汗，腰膝酸软，经事紊乱,经前期乳房胀痛；乳房质韧，粘连；或婚后从未生育,或多次流产史；舌质淡,苔薄,脉弦细或细数无力。3)正虚毒炽证表现为:精神萎靡,面色晦暗或苍白,饮食少进,心悸失眠，大便干结；肿块扩大,溃后愈坚,渗流血水,不痛或剧痛；舌紫或有瘀斑,苔黄,脉弱无力。

据文献报道，肝郁气滞证的病因主要为情志因素，尤以肝郁为主，忧郁伤肝，思虑伤脾，不得志，致经络涩，聚成核。冲任失调证的病因主要为气血亏虚，紊乱，元气损伤，日久成疾。正虚毒炽证的病因主要为腑脏虚亏，气血运行失常，功能失调复感外邪，形成乳岩。各证型虽有差异，但情滞肝郁，血亏，毒邪贯穿于乳腺癌发病始终，明确疾病的发病因素，为乳腺癌的治疗提供理论基础。

1.2.4 统计学方法 数据分析采用SPSS190软件，以频数表示计数资料，采用卡方检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1乳腺癌各中医证型的分布情况

98例乳腺癌患者，按中医辨证分型：肝郁气滞证59例，占60.1%。冲任失调证24例，占24.6%。正虚毒结证15例，占15.3%。其中以肝郁气滞证所占比例最大。冲任失调证所占比例居第二位，正虚毒结证所占比例最小。乳腺癌各中医证型分布情况见表1

表1 乳腺癌各中医证型所占百分比

2.2乳腺癌DBT征象与中医辨证分型的关系 肝郁气滞证直接征象中分叶肿块所占比例最高，占77.9%，差异有统计学意义，P<0.05，间接征象以肿块周围不规则透亮环为主占54.2%，差异有统计学意义，P<0.05；冲任失调证直接征象中异常钙化灶包括(杆状钙化，针尖样钙化)，所占比例最高占87.5%，差异有统计学意义，P<0.05，间接征象以异常血管象为主，占25%，差异有统计学意义，P<0.05；正虚毒结证直接征象中以毛刺样肿块所占比例最高占93.3%，差异有统计学意义，P<0.05，间接征象以肿大淋巴结为主占53.3%，差异有统计学意义，P<0.05。间接征象中乳头凹陷，皮肤增厚在各证型中所占比例相仿，差异无统计学意义，P>0.05，详见表2，表3。

表3 乳腺癌DBT间接征象与中医辨证分型的关系

3 讨论

乳腺癌，中医称乳岩[2]。祖国传统医学认为，正气不足、气血亏虚是乳腺癌发生的内因根本，忧郁伤肝、思虑伤脾、积想在心，致经络痞涩，聚结成核。或因七情内伤、气血紊乱、脏腑失调、致邪毒内侵、气滞血瘀、痰滞乳中,日久不除,形成乳岩[3]。西医流行病学显示[4]，乳腺癌病因与生活习惯，生育情况，激素水平和遗传因素关系密切，乳腺癌发病机制复杂，临床表现多样，初期常表现为患侧乳房的无痛性、单发小肿块，还有少部分仅表现为局部腺体增厚，不易发现。随着医学影像技术的飞速发展，数字乳腺断层技术较传统乳腺X线摄影优势愈加明显，判断更准确，已成为乳腺疾病首选的影像学检查方法[5]。DBT影像不仅能够清晰显示肿块，而且对肿块边缘情况可以提供更好的判断依据。尤其针对致密型乳腺内病灶通过断层显示，优势更为明显，值得注意的是断层影像对于显示导管扩张及导管内病变较乳腺普通X线影像有明显优势，对于早期导管内癌的诊断有意义[6]。本文将上述DBT影像学特点与乳腺癌中医症候作辨证分析，为临床诊断带来帮助，现总结如下：

3.1肝郁气滞证，其直接征象中分叶状肿块所占比例最高，差异有统计学意义，P<0.05，主要形成机制：肿瘤多中心生长，增长不平衡，融合形成不规则分叶状[7]。间接征象中以肿块周围不规则透亮环为主，肿瘤周围组织疏密程度和结构不同，差异有统计学意义，P<0.05；此证型中少部分断层影像表现毛刺样肿块和钙化。此证型肿块有假包膜，较易切除，淋巴转移率低，预后较好，早期癌在肝郁气滞证内多见[8]。

3.2冲任失调证中直接征象以异常钙化灶出现率高，差异有统计学意义，P<0.05。乳腺恶性钙化形成的机制[9]：一种是癌灶局部缺血，营养不良，形成坏死，细胞裂解为碎屑，同时核酸大量分解，局部钙离子和碱性磷酸酶增加，而形成磷酸钙；另一种是癌细胞钙质新陈代谢增强，不断分泌钙质，逐渐形成大小不同和密度不等的钙化点。间接征象中以异常血管象为主，差异有统计学意义，P<0.05。恶性肿瘤生长迅速，代谢旺盛，血液循环加快，静脉增多、增粗、迂曲，其形成机制主要为[10]：恶性肿瘤细胞及血管内皮细胞不断的分泌血管生成因子，可诱导新生血管的形成，新生血管增多，在周围产生了很多新生血管。此证型中少部分断层影像表现分叶和毛刺样肿块。随着病情变化与其证型有所改变,冲任失调乃体内环境改变，提示病情发展，肿块可能向周围扩散。

3.3正虚毒结证直接征象以毛刺样肿块为主，差异有统计学意义，P<0.05。毛刺是以肿块为中心，向周围呈放射状分布的条索状致密影。根据形成毛刺的机制及组织不同[11]，毛刺可分为

①癌组织浸润毛刺：癌组织向外扩散形成，根粗尖细如星状。②淋巴管型毛刺：以肿块为中心，淋巴管向外浸润，形成细条状致密影，淋巴管扩张，大量淋巴细胞和大量癌细胞在淋巴管内形成癌栓[12]。③导管型毛刺：由肿块周围导管受癌细胞的浸润所致。毛刺粗又长，容易合并导管内钙化。④血管型毛刺：由肿块周围部分新生血管及扩张的毛细血管组成，以肿瘤为中心向周围放射的血管群。间接征象：以淋巴结肿大为主要征象，乳腺癌一般累及胸肌外侧淋巴结，以腋窝淋巴结多见，其次为锁骨上淋巴结，触之较硬，活动度欠佳；淋巴结肿大的标准为长轴大于1.5cm，短轴大于1.0cm；乳腺癌所致的腋窝淋巴结肿大，表现为淋巴结中央区含脂肪低密度区消失，淋巴结门亦消失，是肿瘤细胞通过淋巴道转移在淋巴结内生长所致[13]。此证型中少部分断层影像表现为异常钙化。正虚毒结则提示病至晚期，病情严重。

通过以上分析，乳腺癌断层影像与中医辩证分型存在一定的关系。其影像表现可作为临床辩证分型的客观依据，可指导下一步治疗并分析预后。

乳腺癌的直接影像学表现中以肿块和异常钙化灶为主，单独出现也可其他间接征象伴行[14-15]，因为乳腺癌病情复杂多样，间接征象不同比例的出现在各中医证型中，这就需要临床医生根据患者临床表现结合影像检查结果，做出正确判断。本文由于样本量有限，存在以下不足：对腺体纠集，大导管相等征象未做详细分析；未探讨乳腺癌病理分型与中医证型的相关性。可扩大样本量，进一步细化研究，为临床提供乳腺癌诊治的理论依据。