单腔气管插管二氧化碳人工气胸法在全腔镜食管癌根治术中的安全性和可行性

李庆春

(林州市中医院外一科，河南 林州 456550)

食管癌属于一种常见的恶性肿瘤，具有较高的发病率，临床上传统的气管插管方法是双腔支气管插管，该方法属于肺隔离技术，是在胸腔镜技术之后出现的，CO2人工气胸法属于新型麻醉技术，其作用原理是将CO2持续性吹入胸腔，严格控制其流速使胸膜腔内形成稳定的持续正压，最终使术野暴露清晰，并达到肺萎缩的目的[1]，以便于进行肿瘤的切除以及对淋巴结的清扫，特别是对左侧喉返神经旁淋巴结的清扫。本文对我院100例行全腔镜食管癌根治术的患者进行单腔气管插管CO2人工气胸法和双腔气管插管法的比较，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料研究对象纳入标准：经胃镜病理诊断为食管癌，发病部位在食管中下段，经医院伦理委员会审核通过，且患者自愿签署知情同意书；排除标准：年龄>80岁，食管上段癌，术前咽喉部、肺部严重疾病，术前动脉血气分析异常，严重肝、肾疾病史等的患者[2]。依据上述标准选取我院2016年1月至2018年1月收治的100例行全腔镜食管癌根治术的患者作为研究对象，并按照随机数字表法将其均分为2组。对照组50例中，男35例，女15例；年龄36～72(62.4±1.9)岁；体质量46～82(59.6±2.7)kg；病程为1～6(3.8±0.5)个月。观察组50例中，男34例，女16例；年龄35～73(63.1±2.2)岁；体质量47～83(60.2±2.5)kg；病程为1～7(4.0±0.6)个月。2组患者的一般资料(如性别、年龄、体质量以及病程等)比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 2组患者所有操作均由同一名麻醉医生完成，患者进入手术室后进行呼吸、血压、心电监测。麻醉诱导前30 min患者静脉滴注0.5～1.0 mg戊乙奎醚。麻醉诱导：患者静脉推注咪达唑仑、依托咪酯、舒芬太尼以及顺阿曲库铵。3～4 min后肌松彻底起效、睫毛反射消失后，观察组患者经口或鼻单腔气管插管，插入长度为22～24 cm，双肺听诊定位确定患者双肺呼吸音清晰，连接麻醉机对呼吸进行控制，即呼吸频率为12～16次/min，潮气量(VT)为8～12 mL·kg-1，吸氧浓度(FiO2)为60%。维持麻醉时患者静脉泵注顺阿曲库铵、丙泊酚以及瑞芬太尼。对照组常规处理。

1.2.2 手术方法 观察组患者左侧卧位并向前倾斜15度左右[3]。听诊并确定导管位置后进行胸部手术，首先将呼吸管路断开，双肺停止通气萎缩，将切口置入腔镜以及手术器械。连接气腹机胸腔充气压力6～8 L·min-1，对麻醉参数进行调整，即呼吸频率为 18～24次/min，VT为4～6 mL·kg-1，FiO2为100%，并维持胸内压为0.8～1.07 kPa，右肺萎缩，同时术中将胸段食管进行游离，对食管周围淋巴结、组织、脂肪、左侧喉返神经旁淋巴结以及隆突下淋巴结进行清扫。术后留置胸腔闭式引流管同时改为双肺通气。将患者手术体位调整为平卧位，并将麻醉参数调整为首次数据。之后进行腹部手术，借助腹腔镜在胃部游离，采用切割缝合器制作管状胃。行胃食管吻合对颈部切口进行缝合[4]。术毕，患者连接呼吸机并送入重症监护室。对照组患者术中手术体位同观察组，进行再次纤支镜定位，若导管出现移动需要再次进行固定调整。首先进行胸部手术，打开胸膜后进行单肺通气，设置麻醉参数，呼吸频率为12～16次/min，VT为6～8 mL·kg-1，FiO2为100%，右肺萎缩，手术方式和气道管理同观察组。改为平卧位后麻醉参数同观察组，术毕患者更换为单腔管连接呼吸机并送入重症监护室。

1.3 观察指标在充气流速3 L·min-1、维持胸内压6～8 mmHg的条件下,观察2组患者CO2充气前、后的心率(HR)、有创动脉压(ABP)、脉搏血氧饱和度(SpO2)、气道压(Ppeak)及呼气末CO2分压(PetCO2)等呼吸、循环指标和血气分析指标[动脉血氧分压(PaO2)、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)]的变化[5]，记录患者气管插管时间、术中出血量、喉返神经损伤、术后肺部感染率，并进行数据的对比分析。

2 结果

2.1 2组患者生命体征和血气分析指标比较CO2充气前，2组患者的HR、ABP收缩压、ABP舒张压、SpO2、Ppeak、PetCO2、PaO2、PaCO2之间比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。CO2充气后，观察组患者的HR、ABP收缩压、ABP舒张压、SpO2之间比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；而观察组Ppeak、PetCO2、PaO2、PaCO2改善显著优于对照组，比较差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表1。

表1 2组患者生命体征和血气分析指标比较

2.2 2组患者插管情况和并发症发生情况比较观察组患者气管插管时间、术中出血量以及术后肺部感染率显著优于对照组，比较差异均有统计学意义(P均<0.05)；2组喉返神经损伤发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组患者插管情况和并发症发生情况比较

3 讨论

胸腔镜手术近年来在临床上的操作次数逐年增加，而目前对手术视野的暴露仍存在一定的问题，临床上对其展开深入性的研究以提高手术的安全性，这也成为了国际上微创领域的研究热点。以往对于胸腔镜手术患者采用的多是双腔气管插管非人工气胸法，但是术中发现患者组织间隙小、出血多、手术时间长以及手术视野暴露较为困难[6]。人工气胸建立后，加速了肺萎缩程度，增宽了纵隔内脂肪组织间隙以及淋巴结周围组织间隙，减少患者出血量，手术视野清晰，便于游离，同时缩短了手术时间。但是建立人工气胸后，患者胸腔内有一定的压力，会影响患者的正常呼吸以及生理循环，临床应用有待进一步研究。之后有研究者在胸腔镜手术中建立人工气胸，对患者的生命体征和血气分析指标等进行监测，发现仅中心静脉压出现升高，其余指标无变化[7]。随着医学技术的发展，胸腔镜手术中采用微创手术建立CO2人工气胸法，前提条件是保持充气速度为2～3 L·min-1，胸内压为8～10 mmHg，采用动脉插管、心电图、食管心脏彩超以及漂浮导管等设备对患者的各项相关指标进行监测，本研究结果显示，CO2充气前，2组患者的HR、ABP收缩压、ABP舒张压、SpO2、Ppeak、PetCO2、PaO2、PaCO2之间比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。CO2充气后，观察组患者的HR、ABP收缩压、ABP舒张压、SpO2之间比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；而观察组Ppeak、PetCO2、PaO2、PaCO2改善显著优于对照组，比较差异均有统计学意义(P均<0.05)。本研究还发现，观察组患者气管插管时间、术中出血量以及术后肺部感染率显著优于对照组，比较差异均有统计学意义(P均<0.05)；但2组喉返神经损伤发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。这证明全腔镜食管癌根治术的患者使用单腔气管插管CO2人工气胸法可明显改善患者的各项指标，有助于患者身体的好转。由此可知，单腔气管插管下建立人工气胸对手术视野的暴露较为安全有效。相比于双腔气管插管来说，单腔气管插管对患者正常呼吸以及生理循环的影响较小，安全性更高[8]。为了术中术野暴露完全，采用CO2人工气胸后可促进肺萎缩，降低肺顺应性，对肺通气造成影响，增加了肺泡动脉氧分压差，减少PaO2，进而使患者出现全身低氧血症。机体气道保护的另外一种机制是缺氧性肺血管收缩，缺氧环境下增加患者的肺血管阻力，降低患者术中出血量[9]，借助纤支镜定位时由于反复性对导管进行插拔以及术中导管长时间对气道造成压迫，会造成声嘶、咽痛以及气管黏膜损伤，甚至是造成气管破裂，增加患者的疼痛感，延长患者的术后恢复时间。术中通过对患者手术时间、口腔特征以及插管操作者技巧熟练程度等方面的分析，排除以上因素后，术后患者并发症仅为咽痛，这与插管导管的材质以及直径大小有关，可根据患者咽喉的情况选择合适的导管进行手术，术后进行药物干预和适当的休息可缓解[10]。单腔气管插管CO2人工气胸法可明显减轻气管的损伤，缩短气管插管时间，减少术中出血量，降低术后患者肺部感染率，提高治疗效果。

综上所述，全腔镜食管癌根治术中使用单腔气管插管CO2人工气胸法对患者各项指标水平的改善较为明显，安全性较高，建议在临床中应用。