伽玛刀治疗脑膜瘤102例的临床疗效及影响因素分析

赵 鸽 刘 伟 曹付强 李经纶 唐 斌 王振华

解放军第一五三中心医院，河南 郑州 450042

脑膜瘤是颅内第二常见的肿瘤，仅次于神经胶质细胞瘤，占所有颅内肿瘤的24%～30%，年发病率为13/10万[1]。所有脑膜瘤中约90%以上均为良性肿瘤[2]。因此，大部分脑膜瘤经外科手术切除后可得到根治，但对于生长在蝶鞍区、海绵窦内、岩骨斜坡等部位的脑膜瘤，外科手术不容易做到完全切除，部分病人在切除后也容易复发。对于手术残留和复发的脑膜瘤或手术难以切除的脑膜瘤，单次大剂量毁损肿瘤的伽玛刀治疗是脑膜瘤综合治疗的重要补充手段。对于脑膜瘤生长部位深、手术风险大、年龄大或者拒绝手术治疗的患者来说，伽玛刀放射治疗是一种安全有效的治疗方法。本文分析解放军第一五三中心医院2014-01—2017-01接受伽玛刀治疗的102例患者的临床资料。

1 资料与方法

1．1一般资料对2014-01—2017-01解放军第一五三中心医院接受伽玛刀治疗的脑膜瘤患者102例进行回顾性分析。其中男43例，女59例，年龄14～76(50.1±13.5)岁。34例患者经过外科手术切除后复发或残留，68例为初治患者。其中34例有明确的病理诊断结果，68例为增强MRI诊断为脑膜瘤。102例患者中肿瘤位于大脑凸面21例(20.6%)，矢状窦和镰旁19例(18.6%)，海绵窦10例(9.8%)，溴沟8例(7.8%)，鞍区14例(13.7%)，蝶骨嵴13例(12.7%)，桥小脑区10例(9.8%)，小脑幕4例(3.9%)，侧脑室3例(2.9%)。肿瘤直径12～67 mm，平均35 mm。患者因肿瘤部位不同有不同的临床表现，主要包括间断头痛、头晕、恶心、视力下降和视野缺损、嗅觉或听力减退等。

1．2治疗方法使用Leksell伽玛刀治疗系统，患者局部麻醉后安装固定立体定向头架，通过专用适配器行3.0T MRI薄层增强扫描获取横断面、冠状面和矢状面定位图像，在Gamma Plan工作站制定治疗计划。治疗剂量根据患者一般情况、肿瘤位置、肿瘤大小等制定，一般采用45%～55%等剂量曲线，边缘剂量10～20(13.7±0.8)Gy，中心剂量25～35(30.2±1.7)Gy，等中心点1～14个。实施治疗期间实时视频监控病人情况，治疗结束后拆除头架，返回病房后常规予脱水降颅压治疗。

1．3疗效评价临床疗效评价根据患者原有临床症状的变化情况进行判定，分为好转(原有症状消失或减轻)、稳定(原有症状无明显变化)和进展(原有症状加重)；影像学评价根据患者治疗结束后3个月起的头部MRI影像进行判定，分为完全缓解(肿瘤完全消失)、部分缓解(肿瘤直径减小>50%)、稳定(肿瘤直径减小<50%)和进展(肿瘤增大)。其中完全缓解、部分缓解和稳定为有效，进展为无效。

2 结果

本组患者进行为期3～12个月的随访，平均6.7个月，随访期内至少有一次影像学检查结果。

2．1临床疗效随访结果所有患者中临床症状好转共80例(78.4%)，临床症状无明显变化15例(14.7%)，临床症状加重7例(6.9%)。伽玛刀治疗后3例(2.9%)出现顽固性脑水肿，无发现脑神经受损症状的发生或原有症状的加重。典型病例见图1～5。

2．2影像学随访结果伽玛刀治疗3个月后行头部MRI的随访，肿瘤完全消失共33例(32.4%)，肿瘤缩小49例(48.0%)，肿瘤无变化11例(10.8%)，肿瘤增大9例(8.8%)，肿瘤治疗有效率为91.2%。伽玛刀治疗脑膜瘤的有效率与肿瘤大小有关(P<0.05)，与年龄、性别、有无手术史、边缘剂量无相关性(P>0.05)。见表1～5。

表1 年龄与有效率的关系比较

注：年龄≤50岁组与年龄>50岁组比较，P=0.918>0.05

表2 性别与有效率的关系比较

注：男性组与女性组比较，P=0.396>0.05，

表3 手术史与有效率的关系比较

注：有手术史组与无手术组比较，P=0.459>0.05

表4 边缘剂量与有效率的关系比较

注：边缘剂量≤15 Gy 组与边缘剂量>15 Gy 组比较，P=0.505>0.05

表5 肿瘤大小与有效率的关系比较

注：肿瘤直径<20 mm 组与肿瘤直径20～30 mm 组比较，P=0.451>0.05；肿瘤直径<20 mm 组与肿瘤直径>30 mm组比较，P=0.000<0.05；肿瘤直径20～30 mm 组与肿瘤直径>30 mm组比较，P=0.029<0.05

3 讨论

脑膜瘤是颅内常见的肿瘤，发病率居颅内肿瘤的第2位。外科手术是治疗脑膜瘤的首选方法，随着医学的进步，绝大多数脑膜瘤都能通过手术完全切除而治愈[3]；同时，手术后可获得肿瘤标本，明确病理类型，能针对不同病理类型采取更佳的治疗方法。而立体定向放射治疗是作为术后残留或术后复发患者的重要补充治疗手段，临床实践中取得良好的治疗效果[4-5]。对脑膜瘤来说，一般情况下肿瘤边界清楚，形态规则，很少呈浸润性生长，有利于勾画靶区。脑膜瘤一般生长缓慢，有充分的时间在接受伽玛刀治疗后发生放射性反应，导致血管闭塞而达到肿瘤坏死的目的。此外，对于颅底等手术风险高的部位，伽玛刀治疗能有效避免手术风险，尽量减少脑神经的损伤。总体上来说，对于肿瘤直径30 mm以内的脑膜瘤，伽玛刀均能取得较好的肿瘤控制率。本文研究中，所有接受伽玛刀治疗的102例患者中多数患者肿瘤缩小甚至消失，在随访期内，肿瘤还在继续缩小，总的有效率在91.2%，与国内外文献报道基本相符。

通过对肿瘤控制率相关因素的分析，本文研究发现年龄、性别、既往是否接受手术治疗、边缘剂量等均对肿瘤的控制率无影响，而肿瘤大小是影响伽玛刀治疗脑膜瘤疗效的重要因素。对于伽玛刀治疗脑膜瘤的剂量选择，GANZ等[6]通过剂量分组研究得出结论，边缘剂量12～18 Gy，平均15 Gy，即可获得满意的疗效。KIM等[7]的研究表明，边缘剂量8～17 Gy，平均13.2 Gy，能取得91%的肿瘤控制率；SU 等人[8]的研究使用12～15 Gy，平均13.5 Gy的边缘剂量可得更好的肿瘤控制率。本文研究中，我们也有同样的发现，以平均15 Gy的边缘剂量，2组患者的肿瘤控制率并无显著差异，表明较高的照射剂量并不是提高肿瘤控制率的因素，反而可能因放射剂量过大引发反应性脑水肿和脑神经受损。

图1 患者因“枕部间断疼痛2 a，间断头晕3个月”就诊，增强MRI可见右侧颞叶占位(箭头示)，于2015-05-29行手术切除，术后病理提示脑膜瘤，术后1周行伽马刀放射治疗，分别于术后1 a、3 a复查右颞叶原肿瘤部位未见复发征象Figure 1 Patient due to "bronchial intermittent pain 2a，intermittent dizziness 3 months" treatment，enhanced MRI showed right temporal lobe occupying position (arrow)，surgical resection was performed on 2015-05-29，and postoperative pathology suggested meningioma.Gamma knife radiotherapy was performed 1 week after operation，and no recurrence signs were found in the right temporal lobe tumor at 1 a and 3 a after operation

图2 患者以“左侧颞部发现包块5个月并逐渐增大”为主诉(2015-03-18)入院，于2015-03-22行“左侧颞部肿瘤切除+颅骨修补术”，术中发现颅骨受侵，肿瘤起源于硬脑膜。A～D：术前增强MRI；E～F：术前增强的轴位MRIFigure 2 Patient was admitted to the hospital with "the left axillary mass was found to be 5 months and gradually increased" (March 18，2015). On March 22，2015，"left axillary tumor resection + skull repair"，the skull was found to be invaded during surgery，and the tumor originated from the dura mater. A-D：preoperative enhanced MRI；E-F：preoperative enhanced axial MRI

图3 患者以“左侧颞部发现包块5个月并逐渐增大”为主诉(2015-03-18)入院，于2015-03-22行“左侧颞部肿瘤切除+颅骨修补术”，术中发现颅骨受侵，肿瘤起源于硬脑膜。A～B：冠状位扫描；C～D：箭头所指为肿瘤；E～F：2016-07-05复查Figure 3 Patient was admitted to the hospital with "the left axillary mass was found to be 5 months and gradually increased" (March 18，2015). On March 22，2015，"left axillary tumor resection + skull repair"，the skull was found to be invaded during surgery，and the tumor originated from the dura mater. A-B：Coronal position；C-D：arrow refers to tumor；E-F：Review on July 5，2016

图4 患者以“左侧颞部发现包块5个月并逐渐增大”为主诉(2015-03-18)入院，于2015-03-22行“左侧颞部肿瘤切除+颅骨修补术”，术中发现颅骨受侵，肿瘤起源于硬脑膜。A～B：第一次术后行伽马刀照射治疗，箭头所指是肿瘤残留；C～D：2016-07-05行冠状位增强扫描；E～F：2017年复查Figure 4 Patient was admitted to the hospital with "the left axillary mass was found to be 5 months and gradually increased" (March 18，2015). On March 22，2015，"left axillary tumor resection + skull repair"，the skull was found to be invaded during surgery，and the tumor originated from the dura mater. A-B：The first postoperative gamma knife irradiation treatment，the arrow indicates tumor residual；C-D：July 5，2016，coronal enhancement；E-F：2017 review

图5 患者以“左侧颞部发现包块5个月并逐渐增大”为主诉(2015-03-18)入院，于2015-03-22行“左侧颞部肿瘤切除+颅骨修补术”，术中发现颅骨受侵，肿瘤起源于硬脑膜，2次复查未复发Figure 5 Patient was admitted to the hospital with "the left axillary mass was found to be 5 months and gradually increased" (March 18，2015). On March 22，2015，"left axillary tumor resection + skull repair"，the skull was found to be invaded during surgery，and the tumor originated from the dura mater，two reexaminations did not recur

本研究中，对于肿瘤直径>30 mm的脑膜瘤来说，肿瘤控制率仅为66.7%，与直径<30 mm组患者的肿瘤控制率相比有显著差异，表明肿瘤直径>30 mm的脑膜瘤选择伽玛刀治疗需要谨慎。因为一般来说，肿瘤直径越小、位置越好，肿瘤控制率越高[9-10]，而肿瘤直径越大，对周围组织的侵犯越明显，疗效越差。对于肿瘤直径>30 mm的脑膜瘤来说，先行手术切除，如果术后有残留再行伽玛刀补充治疗是更好的选择。由于本文研究的患者中，只有34例患者行手术治疗有明确的病理诊断结果，余患者均是影像学诊断。虽然绝大多数脑膜瘤均为良性肿瘤，但对于恶性脑膜瘤(WHO Ⅲ级)来说，文献报道肿瘤控制率仅为6%，应该来说脑膜瘤的病理类型是影响肿瘤控制率的因素之一[11-20]。

伽玛刀治疗脑膜瘤常见的并发症有脑水肿、脑神经受损等，在实际随访过程中，脑神经受损的病例罕见，主要是迟发性脑水肿。脑水肿的发生与脑膜瘤的位置有关，常发生在大脑凸面、大脑镰旁和矢状窦旁，这可能与上述部位附近的脑膜瘤邻近皮层静脉，引流区域缺少侧支循环，伽玛刀放射治疗后可能造成深静脉回流障碍，从而造成或加剧瘤周水肿[21-32]。所以，上述部位的脑膜瘤选择手术治疗更合理，伽玛刀放射治疗可作为补充治疗方法。而对于颅底学问的脑膜瘤来说，伽玛刀放射治疗比开颅手术更安全有效。

严格把握适应证，对于外科手术治疗后残留或者复发、不能耐受或者拒绝手术治疗者、或者颅底深部脑膜瘤者，伽玛刀可作为首选治疗手段。