PDCA循环管理法在我院中药注射剂管理中的应用效果分析

刘金玲 王永生 王小勇 张素贵 田 倩

中药注射剂在临床上得到广泛的应用，包括心脑血管疾病、呼吸系统疾病、肌肉骨骼系统疾病以及肿瘤等疾病[1]。但随着中药注射剂在临床上的广泛使用，其不良反应也层出不穷[2]；有资料表明，中药注射剂引起的不良反应仅次于抗感染药[3]，其安全性问题已经引起广大医务人员的普遍关注[4]。中药注射剂的不合理使用及安全性问题突出。

计划、实施、检查、处理(plan、do、check、action，PDCA)循环是管理学中的一个通用模型，包括P、D、C、A4个阶段[5]，是一个循环、持续向上、永不停止的过程，因此被称为持续改进螺旋[6]。为了促进中药注射剂合理使用，我院尝试运用PDCA循环管理法对中药注射剂的使用情况实施干预，并持续跟踪监控，实现持续性改进，取得一定的成效，现将具体情况汇报如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源通过从我院HIS信息系统中回顾性收集2015年7月—2016年6月(实施PDCA循环前)、2016年7月—2017年6月(实施PDCA循环后)全院住院患者使用中药注射剂的有关数据，作为本次调查的统计资料，并从病案室随机抽查使用中药注射剂的住院病历，实施PDCA循环前1200份，实施PDCA循环后1200份。

1.2 方法

1.2.1 计划阶段

1.2.1.1 现状调查首先从病案室抽查本院2015年7月—2016年6月使用中药注射剂的住院病历，根据《中药注射剂临床使用基本原则》《中国药典临床用药须知》(2010版)和药品说明书对医嘱中的中药注射剂使用合理性进行点评。确定存在的主要不合理使用问题为：中药注射剂溶媒选择不当、稀释比例不当、超剂量、超疗程用药、配伍不当、重复用药、超适应证用药, 不合理使用情况比较严重，详情见表2。

1.2.1.2 原因分析不合理用药主要原因为：管理层对中药注射剂合理使用管理工作重视度不够，缺乏有效的监督管理机制和管理方法, 医院未制定有效的管理办法、考核制度；医务人员中药注射剂合理使用意识欠缺和合理使用知识不足，缺乏有效培训。

1.2.2 实施阶段制订干预措施:1)成立中药注射剂管理小组，我院下发了《中药注射剂临床使用管理制度》，从中药注射剂的购入、贮藏、处方、审方、发药、使用、ADR的处理及报告等各个环节均作了明确规定。并对全院医护人员进行中药注射剂合理应用知识的培训, 培训内容主要包括：认真学习药物的有关资料，充分了解其功能主治，掌握其适应证，辨证施药；仔细了解患者的过敏史，过敏体质及对中药注射剂有过敏史的患者不适宜使用中药注射剂；中药注射剂应谨慎联合用药，一般不与其他药物联合使用，确实需要联合使用其他药物时，应谨慎考虑时间间隔，药物相互作用等因素，严格执行两药之间冲管程序，减少了由于药物配伍问题引发的ADR；严格按照说明书的用法用量，不得超剂量、过高浓度使用，选择合适的溶媒，注意控制滴速，滴速不宜过快，有明确规定的必须遵照执行；对于老年人、儿童患者应谨慎使用；用药过程中要求注意观察病情和用药反应，加强巡视，尽早发现ADRs，一旦ADR发生应立即停药并采取有效的救治措施。2)针对中药注射剂的常见不合理使用情况，在药学部主任带领下，临床药师与相关科室负责人或医务人员面对面沟通，提出合理用药建议。专科临床药师在药学查房过程中发现的中药注射剂用药问题及时与医师沟通解决。3)加强电子医嘱实时审核，发现不合理用药情况立即与医师沟通并要求整改。4)开展专项处方点评，每月对中药注射剂不合理使用情况进行通报，并督促整改，对于改进效果不佳的医师，由医院质考办直接给予相应的经济处罚。5)加强中药注射剂ADR的防治与监测。

1.2.3 检查与处理阶段检查中药注射剂的使用情况、落实相关管理措施，临床药学工作人员每月对中药注射剂的使用情况进行检查、总结和反馈，并督导落实每一项对策。对我院2016年7月—2017年6月1200例患者中药注射剂的使用情况进行评价，并计算相关指标，比较实施PDCA循环管理前后中药注射剂各项指标的差别。对检查中发现的问题，进行具体分析形成新的解决措施，并下发至各相关科室予以执行。遗留的问题转入下一个PDCA循环，实现对中药注射剂临床合理使用的持续改进。对中药注射剂的使用情况实施奖惩结合措施，对于存在中药注射剂临床不合理应用问题的科室和医师，视情节轻重分别给予警告、限期整改，并与奖金挂钩。

1.3 评价指标从我院HIS信息系统中收集实施PDCA循环管理前后患者的住院用药信息和相关费用信息，同时通过对患者住院病历中的中药注射剂使用情况进行点评，对比实施PDCA循环管理前、后中药注射剂使用合理性、销售总金额占药品总金额的比例。

1.4 统计学方法采用SPSS 18.0软件对数据进行统计分析，计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 PDCA循环管理前后药品总费用及中药注射剂费用的比较实施管理后住院病例组的住院使用药品总费用、中药注射剂使用费用分别为17422.30万元和538.15万元，而实施管理前的住院使用药品总费用、中药注射剂使用费用分别为17000.17万元和666.37万元，中药注射剂使用费用占药品总金额的比例由干预前的3.92%降低至3.09%，管理前后比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 实施PDCA循环管理前后药品总费用及中药注射剂费用的比较

注：B/A(%):中药注射剂销售金额占药品总金额的比例

2.2 PDCA循环管理前后中药注射剂使用合理性PDCA循环管理前后我院中药注射剂的各种不合理应用率显著降低，各项指标情况比较见表2。

表2 实施PDCA循环管理前后中药注射剂的不合理情况比较 (例，%)

3 讨论

PDCA循环管理法通过计划、实施、检查、评价4个过程不断地循环，带动质量管理呈阶梯式上升，是一种管理中药注射剂的有效方法。实施PDCA循环管理过程中通过现状调查、原因分析，制订干预措施、检查中药注射剂的使用情况、落实相关管理措施，加强反馈与沟通，取得很好的效果。管理小组至少要保证1 个月召开一次会议，主要针对前期管理制度的落实情况和实施效果进行分析，对于出现的问题要及时商讨解决对策，比如超剂量使用中药注射剂的问题，以丹参川芎嗪注射液为例，说明书推荐的静脉滴注，每次5～10 ml，每日1～2次，但在用药质控中发现我院多科室多例患者单次使用15 ml 剂量；此外，存在配伍不当的情况，如丹参川芎嗪注射液和红花黄色素注射液、多种中药注射剂与胰岛素注射液合用等；对于在质控中发现的这些问题在小组会议上反馈，并在院内OA网信息通报，同时就存在的问题商讨对策，并在下月进行整改。如针对病区医师超剂量使用中药注射剂的问题，尤其是同一药物在不同科室频繁出现超剂量使用时，临床药师深入病区和医师进行沟通，以加强临床医师对超剂量使用中药注射剂的风险认识，超剂量使用中药注射剂容易增加药物毒性，加剧ADR 的发生，且超剂量使用中药注射剂可造成输液不溶性微粒增加，导致发生血管栓塞等不良事件的可能性增加，所以临床医师在选择中药注射剂作为治疗药物时，应该严格按照说明书的用法用量，不能超量使用，以减少ADRs 的发生率，提高医疗安全质量。对于做得好的地方要坚持实施；其次还应该根据当前问题出现的情况预估今后实施中可能出现的问题，并提出预见性的应对措施，保证问题真正出现时能得到及时的解决。

通过PDCA循环管理法，我院中药注射剂销售金额占药品总金额的比例有了一定程度的降低，表明医师增强了中药注射剂的安全、合理使用意识，降低了中药注射剂的使用量，避免滥用；同时，我院中药注射剂的不合理应用率显著降低，表明目前的相关管理措施对促进我院中药注射剂的合理使用有一定的帮助，体现了临床药师参与中药注射剂合理应用管理的可行性。从统计的数据来看，实施PDCA循环管理前后有了明显的变化，我院住院患者中药注射剂超适应证用药的不合理率从15.25%下降至8.92%，降幅为6.33%；中药注射剂重复用药的不合理率从10.75%下降至7.17%，降幅为3.58%；中药注射剂配伍不当的不合理率从7.25%下降至2.33%，降幅为4.92%；中药注射剂溶媒选择不当的不合理率从6.25%下降至4.08%，降幅为2.17%；中药注射剂超剂量的不合理率从4.17%下降至3.83%，降幅为0.34%；超疗程用药的不合理率从3.25%下降至3.17%，降幅为0.08%。以上所有指标经引入PDCA循环管理法后都有明显的下降。综上所述，我院应用PDCA循环管理法对中药注射剂的使用进行管理，的确取得了明显成效。PDCA循环管理是一种行之有效的管理方法，可在我院其他管理领域推广应用。